Após a extração dentária, um processo bem descrito de cicatrização ocorre no alvéolo. Uma série de eventos fisiológicos ocorre, resultando em cicatrização de feridas e regeneração óssea dentro do alvéolo. A reabsorção óssea resulta em alterações externas no rebordo alveolar.

O resultado dessa reabsorção é na maioria das vezes uma modificação significativa do contorno pré-extração da crista alveolar, que pode representar um problema para a reconstrução protética posterior. Por esse motivo, o conhecimento do processo de cicatrização após a extração dentária é essencial para o planejamento apropriado do tratamento com implantes sob orientação protética. Este módulo apresentará características anatômicas do osso alveolar e do alvéolo pós-extração e descreverá as alterações histológicas e dimensionais após a extração dentária.

Depois de concluir este Módulo da Academia ITI, você poderá: descrever as características anatômicas do processo alveolar, do alvéolo dentário e do rebordo alveolar; descrever os eventos biológicos que ocorrem após a extração dentária; descrever a cicatrização do tecido mole; e definir alterações de crista após extração dentária.

O osso que suporta os dentes na maxila e na mandíbula pode ser dividido em duas partes. Como pode ser visto neste diagrama da mandíbula, a parte que contém as raízes dos dentes e o desenvolvimento dos botões dentais de dentes não irrompidos é conhecida como processo alveolar, ou osso alveolar. O osso do processo alveolar é contínuo com a segunda parte, o osso basal das mandíbulas, sem limite distinto dividindo-os. O processo alveolar também é feito de duas partes, o osso alveolar propriamente dito e o osso de suporte. O osso que reveste a cavidade de um dente é referido como o próprio osso alveolar. O resto do osso que suporta os dentes é o osso de suporte. Após a extração de um dente, o processo alveolar cicatriza com formação de osso dentro do alvéolo e reabsorção externa ou redução do osso, formando a crista alveolar.

O processo alveolar contém as raízes dos dentes e o desenvolvimento dos botões dentais dos dentes não irrompidos. É uma parte da arcada dento-dependente, uma vez que se forma em resposta ao desenvolvimento e erupção dos dentes. Seu volume final e forma são determinados pela forma dos dentes, seu eixo de erupção e sua eventual inclinação.

O processo alveolar, como mencionado anteriormente, é composto de duas partes, o osso alveolar propriamente dito e o osso de suporte. O osso alveolar propriamente dito é o osso que reveste o alvéolo de um dente. A função do próprio osso alveolar, juntamente com o cemento radicular e o ligamento periodontal, é formar o mecanismo de fixação do dente.

Existem vários termos diferentes usados para descrever o osso alveolar propriamente dito. O termo anatômico grosseiro é o próprio osso alveolar, que é sinônimo do termo placa cribriforme, assim chamado porque é perfurado por muitas aberturas minúsculas para componentes vasculares e nervosos. O termo histológico é osso fasciculado. Nos cortes histológicos, o osso alveolar propriamente dito aparece como uma fina lamela de osso cortical revestida com osso fasciculado. Feixes de fibras colágenas extrínsecas do ligamento periodontal conhecidas como fibras de Sharpey são incorporados ao osso fasciculado. Sua finalidade é conectar o osso fasciculado com o cemento radicular. O termo radiográfico para o osso alveolar propriamente dito é a lâmina dura. Esta estrutura parece mais densa que o osso adjacente nas radiografias. O espessamento ou ruptura da lâmina dura pode indicar patologia periodontal.

Como mostrado neste corte histológico, o osso fasciculado, o ligamento periodontal e o cemento formam uma unidade anatômica. Quando um dente é extraído, o cemento e grande parte do ligamento periodontal são removidos. O osso fasciculado reabsorve após a extração dental.

Além do osso alveolar propriamente dito, o resto do osso que suporta os dentes é o osso de suporte. Esta porção do processo alveolar consiste em duas partes: as placas corticais externas, vestibulares e linguais ao dente, e o osso trabecular entre as placas corticais e o alvéolo dental.

As placas corticais do osso de suporte são contínuas com o próprio osso alveolar que reveste os alvéolos dentais. O osso cortical é composto de unidades funcionais chamadas ósteons, que consistem em lamelas concêntricas e canalículos em torno de um canal de Haversiana central. As placas corticais são mais espessas na mandíbula do que na maxila, e são mais espessas nas regiões molar e pré-molar da mandíbula.

O osso trabecular está localizado entre o osso alveolar propriamente dito e as placas ósseas corticais. O osso trabecular, também conhecido como osso esponjoso, consiste em trabéculas ósseas e espaços medulares. Em pacientes adultos, os espaços medulares são ricos em adipócitos e células mesenquimais. As células mesenquimais têm potencial de formação óssea e podem ser induzidas a formar osso, mas também suportam a diferenciação de células hemopoiéticas em osteoclastos que iniciarão a reabsorção óssea.

Esta imagem mostra uma seção transversal do processo alveolar maxilar no terço médio da raiz dos dentes. O osso entre as raízes de um dente é chamado osso inter-radicular ou septo inter-radicular. O osso entre as raízes dos dentes adjacentes é chamado osso interdental ou septo interdental. O osso trabecular ocupa a maior parte do osso interdental. As placas corticais são as paredes externas do processo alveolar. O osso alveolar propriamente dito pode ser visto no interior do alvéolo dentário. É caracterizada por numerosas perfurações presentes na superfície óssea, voltadas para as raízes, conhecidas como canais de Volkmann.

O alvéolo pós-extração é um termo usado para descrever os tecidos remanescentes após a remoção do dente. As paredes externas do alvéolo pós-extração consistem principalmente de osso cortical. A placa óssea vestibular é geralmente fina, com menos de 1 mm, principalmente na dentição anterior, e consiste principalmente de osso fasciculado. De forma contrária, a parede lingual ou palatina do alvéolo é geralmente mais espessa do que a sua contraparte vestibular, e algum osso trabecular pode estar presente.

O termo rebordo alveolar refere-se ao osso alveolar após perda de dentes. Após a extração de um dente, o processo alveolar cicatriza com formação de osso dentro do alvéolo e reabsorção externa ou redução do osso, formando a crista alveolar. As paredes externas do alvéolo pós-extração consistem principalmente de osso cortical. A placa óssea vestibular é comparativamente mais fina que a placa lingual ou palatina. As placas corticais envolvem o osso trabecular que consiste de trabéculas ósseas e medula óssea. Como regra geral, a crista de uma região edêntula na maxila contém comparativamente mais osso trabecular do que um local na mandíbula.

Características Anatômicas do Processo Alveolar, Principais Tópicos de Aprendizado: O processo alveolar ou osso alveolar contém as raízes dos dentes e o desenvolvimento dos botões dentais dos dentes não irrompidos. O processo alveolar tem duas partes, o osso alveolar propriamente dito e o osso de suporte. O osso alveolar reveste os alvéolos dentais; histologicamente, é conhecido como osso fasciculado, e radiograficamente, como a lâmina dura. O osso alveolar propriamente dito, o ligamento periodontal e o cemento constituem o mecanismo de fixação do dente. O osso de suporte é composto por placas corticais externas e uma porção central do osso trabecular. A crista alveolar é o osso alveolar que permanece após a perda do dente.

A cicatrização de um alvéolo pós-extração é caracterizada por uma sequência de eventos histológicos ocorrendo em quatro estágios distintos: inflamação, formação de tecido fibroso, mineralização e remodelação. Essa cascata de eventos no alvéolo pós-extração é semelhante à formação óssea intramembranosa em outros tipos de defeitos ósseos e começa com o estágio de inflamação. Durante esta fase, o coágulo de sangue no alvéolo se torna tecido de granulação. No segundo estágio, o tecido de granulação é substituído por uma matriz de tecido conjuntivo provisório que após um processo de mineralização, torna-se tecido ósseo. O tecido ósseo recém-formado, após um processo de remodelação, torna-se osso trabecular no último estágio desse processo de cicatrização.

A composição dos tecidos duro e mole no alvéolo pós-extração durante períodos de cicatrização mais longos foi documentada em um estudo de Cardaropoli e colaboradores, no qual toda a cascata de cicatrização após a extração dentária foi avaliada em um modelo com cães. As imagens a seguir são amostras histológicas representando os estágios de cicatrização observados em seu estudo. No dia da extração, o contorno alveolar pode ser visto como uma região de osso corado de rosa. O revestimento interno do osso é o osso fasciculado, que foi previamente mantido ao dente extraído pelo ligamento periodontal. Dentro do alvéolo, o coágulo aparece como uma mistura não homogênea de fibrina, hemácias e células inflamatórias.

No dia 3, o alvéolo é preenchido com um coágulo de sangue composto por glóbulos vermelhos e plaquetas presos numa rede de fibrina em conjunto com células inflamatórias isoladas, tais como neutrófilos. Próximo ao osso fasciculado, células mesenquimais, fibras periodontais rompidas e unidades vasculares dilatadas podem ser observadas. No final deste período inicial de cicatrização, pequenos segmentos do coágulo são substituídos por um tecido de granulação altamente vascularizado e um infiltrado de células inflamatórias corados de vermelho/azul escuro.

Após 1 semana de cicatrização, a ferida no local da extração mudou significativamente. Na parte central e apical do alvéolo, grandes áreas do coágulo foram substituídas por uma matriz de tecido conjuntivo provisório, que é levemente corada no corte histológico. Regiões de tecido de granulação de coloração mais escura ainda podem ser vistas. Esta matriz provisória é constituída por fibras de tecido conjuntivo recém-formadas, vasos sanguíneos, células mesenquimais e vários tipos de leucócitos. Nas margens do alvéolo, o osso começou a perder sua continuidade devido à ação dos osteoclastos, que começaram a reabsorver o osso fasciculado. As lacunas no osso que conectam a parte interna do alvéolo ao osso trabecular circundante também são conhecidas como canais de Volkmann. Essas lacunas permitem que novos vasos sanguíneos cresçam no interior do alvéolo a partir do osso circundante.

Após 14 dias de cicatrização do tecido ósseo, que aparece como uma rede de osso solto e não estruturado, começou a preencher o alvéolo, exceto na região central, onde ainda permanecem quantidades significativas da matriz provisória do tecido conjuntivo. Isso ocorre porque o osso neoformado se forma primeiro na periferia do alvéolo e gradualmente se estende das paredes até o centro do alvéolo. É caracterizada por uma matriz de colágeno mal organizada que se deposita ao longo dos vasos sanguíneos recém-formados que se originaram do osso trabecular circundante. Nesta fase, a maior parte do osso fasciculado foi reabsorvida, e os espaços da medula óssea nos septos interdentários comunicam-se diretamente com o osso recém-formado.

Aos 30 dias de cicatrização, uma parte significativa do alvéolo pós-extração é preenchida com osso recém-formado. Este osso contém um grande número de ósteons primários e é contínuo com o osso original das paredes do alvéolo. Em algumas áreas, o processo de modelagem e remodelação do osso recém-formado já começou. Os osteoclastos estão presentes na superfície do osso cortical original, lateralmente à região crestal do alvéolo de extração.

Aos 60 a 90 dias de cicatrização, a maior parte do osso neoformado no alvéolo foi substituído por osso trabecular e medula óssea. Os espaços da medula óssea incluem grandes vasos sanguíneos, células inflamatórias e adipócitos. Uma ponte de osso novo, principalmente osso neoformado, se formou sobre a entrada do alvéolo.

Aos 120 dias de cicatrização, a entrada do alvéolo, apontada com uma seta, tornou-se reforçada por camadas de osso cortical que são depositadas sobre o osso neoformado previamente formado.

Após 180 dias de cicatrização, abaixo da cortical marginal na entrada do alvéolo, como apontado pela seta, a maior parte do alvéolo é preenchido com osso trabecular que inclui grandes espaços de medula óssea. O osso é caracterizado por um número limitado de trabéculas de osso lamelar. A medula óssea contém um grande número de adipócitos, mas apenas algumas células inflamatórias. Deve-se notar que o período de tempo para cicatrização neste estudo com cães seria mais rápido do que em seres humanos, e, portanto, deve-se ter cautela na interpretação desses resultados.

Trombelli e colaboradores monitoraram a cicatrização de alvéolos humanos pós-extração por um período de 6 meses e apresentaram uma análise semi-quantitativa de tecidos e populações celulares envolvidas em vários estágios de cicatrização alveolar. Eles mostraram que o tecido de granulação estava presente em quantidades relativamente grandes nas fases iniciais da cicatrização alveolar. Da 6^a a 8^a semana, o tecido de granulação foi substituído por uma matriz provisória de tecido conjuntivo e osso neoformado.

Porém, a formação de tecido duro dentro dos alvéolos pós-extração é altamente variável em humanos. Embora a formação de um tecido conjuntivo provisório seja consistente durante as primeiras semanas de cicatrização, o intervalo durante o qual o osso mineralizado é depositado não é tão previsível.

Eventos Biológicos Após a Extração Dental, Principais Tópicos de Aprendizado: A cicatrização do alvéolo pós-extração é caracterizada por uma sequência de eventos: inflamação, formação de matriz provisória, mineralização e remodelação. A cicatrização resulta em osso neoformado, que é remodelado para o osso trabecular. A variabilidade existe em humanos com relação ao tempo e à quantidade de formação de tecido duro dentro dos alvéolos pós-extração.

A cicatrização do tecido mole na entrada do alvéolo também segue um padrão específico: No primeiro dia após a extração, a porção marginal do coágulo é coberta com uma camada de células inflamatórias, principalmente neutrófilos. Após 3 dias, pequenos segmentos do coágulo nas margens do alvéolo são substituídos por um tecido de granulação altamente vascularizado com um infiltrado de células inflamatórias.

Após 4 a 5 dias, o epitélio das margens do tecido mole começa a proliferar para cobrir o tecido de granulação no alvéolo. Aos 14 dias, o tecido conjuntivo na porção marginal do alvéolo pós-extração é parcialmente revestido por células epiteliais. Após 21 a 30 dias, o compartimento dos tecidos moles marginais do alvéolo é caracterizado por um tecido conjuntivo fibroso bem organizado revestido por um epitélio queratinizado.

Após 60 a 90 dias, o osso neoformado forma uma ponte sobre a entrada do alvéolo. O epitélio que cobre o osso é queratinizado. A cicatrização dos tecidos moles nesta fase foi concluída. Aos 90 a 180 dias após a extração dentária, o osso neoformado é gradualmente remodelado em osso cortical. Um periósteo é estabelecido com fibras de colágeno da mucosa de revestimento inserindo-se no novo osso cortical.

Cicatrização de Tecidos Moles, Principais Tópicos de Aprendizado: A migração epitelial das margens do alvéolo começa dentro de alguns dias após a extração. São necessárias várias semanas para o epitélio queratinizado cobrir o alvéolo pós-extração. O osso cortical e o periósteo serão formados após vários meses de cicatrização.

Após a extração dental múltipla ou unitária e a subsequente perda da função mastigatória, o rebordo alveolar apresentará uma série de alterações adaptativas conhecidas como atrofia alveolar. A atrofia alveolar é caracterizada por uma redução nas dimensões da crista alveolar, que é uma combinação de alterações nos tecidos duros e moles. Essa redução ocorre tanto na dimensão horizontal quanto na vertical e, como resultado, a arcada é encurtada. A quantidade de atrofia tecidual após a perda de um único dente pode ser substancial e é variável entre diferentes dentes e áreas do processo alveolar. A quantidade de atrofia tecidual também pode ser influenciada por fatores como processos patológicos preexistentes e pressão excessiva de uma prótese removível.

Estudos utilizando medidas de modelos clínicos laboratoriais mostraram que a redução nas dimensões da crista é tridimensional, mas é maior ao longo da superfície vestibular do que nas superfícies linguais ou palatais. Alterações na altura do osso são geralmente moderadas. Por exemplo, Schropp e colaboradores observaram que, após 12 meses de cicatrização, a altura da placa óssea vestibular era 1,2 mm apical em relação à sua contraparte lingual ou palatina. De forma contrária, a largura da crista alveolar em dentes unirradiculares será reduzida em aproximadamente 50%, e dois terços desta redução ocorrerá nos primeiros 3 meses após a extração dentária.

Uma recente revisão sistemática avaliou a quantidade de mudança na altura e largura da crista residual após a extração dentária. As médias ponderadas mostraram que a perda clínica em largura é maior que a perda em altura. A redução média na largura da crista alveolar foi calculada em aproximadamente 4 mm, e a redução média na altura foi de aproximadamente 1,7 mm. A alteração média da altura da crista, avaliada nas radiografias, foi de 1,53 mm.

Araujo e Lindhe descreveram as alterações do perfil de cristas edêntulas após a extração dentária em um estudo experimental em modelo com cães. Durante a primeira semana de cicatrização pós-extração, a área do alvéolo é ocupada por coágulo e tecido de granulação. Um grande número de osteoclastos é visto tanto no exterior como nas superfícies internas das paredes ósseas vestibulares e linguais. A presença de osteoclastos na superfície interna das paredes do alvéolo indica que a reabsorção de osso fasciculado foi iniciada.

Com 2 semanas após a extração dentária, as partes apicais e laterais do alvéolo são preenchidas com osso neoformado, enquanto as porções central e marginal do alvéolo são ocupadas por tecido conjuntivo provisório. Nas superfícies interna e externa das paredes do alvéolo, numerosos osteoclastos podem ser vistos. Em várias áreas da parede do alvéolo, o osso fasciculado foi reabsorvido e substituído por osso neoformado.

Com 4 semanas após a extração do dente, o alvéolo é preenchido com osso neoformado. Os osteoclastos estão presentes nas superfícies externas na margem das paredes vestibular e lingual, sinalizando a reabsorção das placas corticais. A reabsorção do osso fasciculado está quase completa. Os osteoclastos também revestem as trabéculas do osso neoformado presentes nos aspectos centrais e laterais do alvéolo, contribuindo para a remodelação do ósseo neoformado em um tipo de osso trabecular mais maduro.

Às 8 semanas após a extração dentária, a entrada no local de extração é preenchida com osso cortical. O osso neoformado no alvéolo é substituído por medula óssea e algumas trabéculas de osso lamelar. Nas cristas das placas corticais vestibular e lingual, há sinais de reabsorção óssea contínua.

A margem da parede vestibular é deslocada aproximadamente 2 mm apicalmente ao longo das 8 semanas de cicatrização, conforme indicado pela seta amarela. A perda óssea é maior na parede vestibular do que na parede lingual durante a cicatrização por várias razões. Primeiro, a porção crestal da parede óssea vestibular, especialmente na região anterior, é ocupada por osso fasciculado. Como mencionado anteriormente, o osso fasciculado é um tecido dento-dependente que reabsorve completamente após a extração do dente. Ao contrário, a parede lingual ou palatina do alvéolo é tipicamente composta por menos osso fasciculado. Além disso, a parede óssea lingual do alvéolo é mais larga que a parede vestibular.

Muitos fatores têm sido sugeridos como tendo influência na atrofia da crista pós-extração. Entre estes, os mais significativos são: processos patológicos preexistentes que danificaram o osso antes da extração; pressão excessiva de uma prótese removível; a presença de um fenótipo ósseo fino; e o número de dentes perdidos, isto é, quanto mais dentes faltam, maior é a atrofia.

Alterações de Crista Após Extração Dentária, Principais Tópicos de Aprendizado: A perda de um ou mais dentes resulta em significativa alteração da crista alveolar, chamada atrofia alveolar. A extração dentária resultará em reabsorção do osso fasciculado. A quantidade de alteração da crista após a reabsorção do osso fasciculado é dependente da espessura das paredes ósseas alveolares. Como na maioria dos locais de extração a parede óssea vestibular é mais fina que a parede palatina ou lingual, as alterações dimensionais são mais pronunciadas no aspecto vestibular. Fatores que influenciam a reabsorção do rebordo incluem processos patológicos pré-existentes, pressão de próteses removíveis, um fenótipo ósseo fino e o número de dentes ausentes.

Cicatrização do Alvéolo Pós-Extração, Sumário do Módulo: O processo alveolar ou osso alveolar contém as raízes dos dentes e o desenvolvimento dos botões dentais dos dentes não irrompidos. O processo alveolar tem duas partes, o osso alveolar propriamente dito e o osso de suporte. O osso alveolar reveste os alvéolos dentais; histologicamente, é conhecido como osso fasciculado, e radiograficamente, como a lâmina dura. O osso alveolar propriamente dito, o ligamento periodontal e o cemento constituem o mecanismo de fixação do dente. O osso de suporte é composto por placas corticais externas e uma porção central do osso trabecular. A crista alveolar é o osso alveolar que permanece após a perda do dente.

A cicatrização do alvéolo pós-extração é caracterizada por uma sequência de eventos: inflamação, formação de matriz provisória, mineralização e remodelação. A cicatrização resulta em osso neoformado, que é remodelado para o osso trabecular. A variabilidade existe em humanos com relação ao tempo e à quantidade de formação de tecido duro dentro dos alvéolos pós-extração. A migração epitelial das margens do alvéolo começa dentro de alguns dias após a extração. São necessárias várias semanas para o epitélio queratinizado cobrir o alvéolo pós-extração. O osso cortical e o periósteo serão formados após vários meses de cicatrização.

A perda de um ou mais dentes resulta em significativa alteração da crista alveolar, chamada atrofia alveolar. A extração dentária resultará em reabsorção do osso fasciculado. A quantidade de alteração da crista após a reabsorção do osso fasciculado é dependente da espessura das paredes ósseas alveolares. Como na maioria dos locais de extração a parede óssea vestibular é mais fina que a parede palatina ou lingual, as alterações dimensionais são mais pronunciadas no aspecto vestibular. Fatores que influenciam a reabsorção do rebordo incluem processos patológicos pré-existentes, pressão de próteses removíveis, um fenótipo ósseo fino e o número de dentes ausentes.