颌骨牙槽突随着牙齿萌出、牙根形成及其之后的生长而发育成型。牙槽骨、牙周韧带、牙骨质和牙体构成一个发育单位，因为它们一起形成。颌骨的不同区域牙槽突尺寸显著不同，而牙齿类型与牙槽突尺寸相关。遗传因素也会影响牙槽突尺寸。牙槽突由两类骨组织组成：固有牙槽骨（组织学上又称束状骨）和支持骨。束状骨组成了牙槽窝的内层部分，而牙槽突的其余部分由支持骨组成。束状骨是类似于牙骨质的牙周组织，它将牙周韧带连接至牙槽骨。当牙齿被拔除后，该发育单位将发生改变，牙槽突将发生骨吸收。

足够的牙槽嵴尺寸有利于将种植体植入合适的三维位置，并为种植体和软组织提供适当的机械支持。拔牙后，牙槽突骨吸收是不可避免的结果。最好能够预防或减少此类骨吸收，因为足够的骨壁厚度有助于口腔种植的长期成功。牙槽嵴保存是指为保存拔牙时的牙槽嵴骨量而进行的一种手术。

完成此 ITI 学院模块后，您应该能够：描述拔牙后的牙槽嵴改变；描述牙槽嵴保存的适应证；描述牙槽嵴保存技术；描述牙槽嵴保存术的并发症。

拔牙后的牙槽窝愈合过程导致拔牙部位的尺寸改变。这些改变的结果是牙槽嵴尺寸减少，这是硬组织和软组织变化共同所致。在水平向和垂直向都发生牙槽嵴尺寸减少。萎缩量受到各种因素的影响。其中，牙槽窝骨壁的厚度是牙槽骨吸收过程的重要影响因素。如果骨壁薄（例如小于 1 mm），它将被快速吸收，使软组织塌陷长入之前被牙根占据的空间。如果骨壁较厚（即大于 1 mm），破骨细胞的活动将不会完全吸收骨壁，之前被牙根占据的部分空间可能得以保存。

牙槽嵴改变的典型特征为颊侧骨板的吸收量大于舌侧或腭侧。垂直骨高度的改变通常较轻微。有关拔牙后剩余牙槽嵴高度和宽度变化量的一篇系统综述发现，高度平均降低约为 1.7 mm。反之，牙槽嵴水平宽度的变化更明显。在这篇系统综述中，经计算牙槽嵴宽度的平均减少量约为 4 mm。其中的三分之二将发生在拔牙后头 3 个月。

Araújo 和 Lindhe 在犬模型实验性研究中描述了拔牙后缺牙区牙槽嵴的轮廓改变。经过 8 周的愈合，颊侧骨壁的边缘向根尖方向偏移大约 2 mm，如黄色箭头所示。在牙槽窝愈合期间，颊侧骨壁的骨丧失量比舌侧壁大，有以下几个原因。首先，颊侧骨壁的嵴顶部分主要由束状骨组成，尤其是在前牙区。束状骨是牙齿依赖性组织，在拔牙后会被完全吸收。与之相反，束状骨在舌侧或腭侧牙槽窝骨壁通常含占比较小。而且，牙槽窝舌侧骨壁也比颊侧骨壁厚。

许多因素被认为对拔牙后牙槽嵴吸收有影响。这些因素包括已有的病变，例如在拔牙前已造成骨组织损伤的根尖周病变，这造成非典型牙槽嵴萎缩。其他因素包括薄骨表型以及缺牙数量。缺牙越多，萎缩越严重。拔牙手术创伤过大也会导致牙槽嵴萎缩。

拔牙后的牙槽嵴改变，学习要点：牙齿缺失导致显著的牙槽嵴改变或牙槽嵴萎缩。骨宽度的损失量大于骨高度的损失量。牙槽嵴改变量取决于牙槽嵴骨壁的厚度。牙槽窝颊侧的尺寸改变较为显著，因为颊侧骨壁比舌侧/腭侧壁薄。多种因素影响牙槽嵴骨吸收，包括已有的病理过程、薄骨表型、缺牙数量以及创伤性拔牙。

拔牙后发生尺寸改变主要是因为牙槽窝骨壁发生骨吸收。正如第一项学习目标中所述，这些改变在拔牙窝愈合期的头 3 个月较为显著，而且主要发生于牙槽嵴的颊侧。经证实，牙槽嵴保存术可改变这些骨改建事件，因此可部分预防拔牙后发生的边缘嵴尺寸减小，并减少对进一步重建术的需要。需要注意的是，牙槽嵴保存可以显著影响拔牙后牙槽嵴水平吸收，但对牙槽嵴垂直高度减小的影响即便有也很轻微。但牙槽嵴保存具有其局限性。它无法保存颊侧骨壁完整的厚度，也无法预防极薄颊侧壁的丧失，极薄颊侧壁通常见于美学区或具有薄牙周表型的患者。在这些情况下，在种植体植入术时可能仍需要同期进行骨增量术，尤其是前牙区。

当想要保存桥体处的牙槽嵴尺寸时，或当需要推迟种植体植入术时，需要进行牙槽嵴保存术。推迟种植体植入术的原因可能是骨丧失，或者牙槽窝的形态导致种植体无法植入到理想的修复位置；患者较年轻，正处于生长发育活跃期；患者无法承担种植治疗的费用；或者健康问题导致不宜接受种植手术。这些情况需要牙槽嵴保存术，以减少患者等待接受种植体植入术期间发生不可避免的骨塑建。拔牙后位点只要保留有至少两个完整的骨壁，通常种植体植入就可以辅以骨增量术顺利完成，且有高度可预期性。然而，当从拔牙到种植体植入术之间的时间间隔较长时，进行性牙槽嵴骨吸收可能导致骨量流失达到足以使同期骨增量术可预测性降低的程度。如果预计从拔牙到植入术之间的时间间隔较长，可通过牙槽嵴保存术来增加随后增量术的可预测性。

每当有适应证时，也就会有禁忌症。例如，患者的健康状况可能会限制非必要外科手术，例如除必要的拔牙以外的其他手术。这些健康状况还可能会限制之后可能要进行的种植体植入术。必须消除拔牙部位的急性感染，以便在无感染的部位进行种植体植入术和同期或分期的骨增量术。如果打算在拔牙同时或拔牙后 6 到 8 周内植入种植体，行牙槽嵴保存术似乎没有多大益处，虽然这种情况可能不算是禁忌症。在某些患者中，例如在呈厚牙周表型而具有厚牙槽窝骨壁的患者中，即使让牙槽窝不特别处理自然愈合，也可能得到可供种植体植入的足够骨量。这些患者不必接受牙槽嵴保存术。

牙槽嵴保存的适应证，学习要点：牙槽嵴保存术不能完全阻止骨吸收。有些骨吸收是不可避免的，这主要体现在颊侧骨壁的吸收。牙槽嵴保存主要影响牙槽嵴的水平宽度。牙槽嵴保存可减少对进一步重建术的需要，但可能仍然需要在种植体植入术时同期进行骨增量术。如果在拔牙后将很快进行种植体植入术，或者患者具有厚牙周表型和厚牙槽窝骨壁，则不需要牙槽嵴保存。

行拔牙时应避免损伤颊侧壁。完整的颊侧壁将为脆弱的愈合中组织提供适当的保护。拔牙手术创伤可导致周围骨组织受到轻微创伤，从而加速骨吸收。因此，当采用早期种植方案时，或在厚颊侧骨壁的牙槽窝中行即刻种植时，建议采用不翻瓣微创拔牙方法，以免骨壁表层发生额外的骨丧失。翻瓣本身就可以导致骨表面发生表层骨吸收。在拔牙时，必须消除牙槽窝内所有残余的病变。应采用 Luer 刮匙之类的器械来探查残留的病变组织，并清理牙槽窝的内壁。

为了防止牙槽嵴尺寸减小，可在拔牙窝内植入植骨材料。此材料可以是自体骨、同种异体或异种生物材料，或者人工合成的骨替代材料。文献中没有明确报告哪种材料的效果最好，但一般而言，材料应具有吸收缓慢、生物相容和骨传导的特性。该组织学图像显示植骨材料被宿主骨包围。具有高吸收速率的植骨材料可在种植术前实现骨形成而不残留植骨材料颗粒，但其长期维持牙槽嵴骨量的能力可能比矿化植骨材料低。

所选的材料应能够作为供骨组织长入的永久性支架，并维持大部分牙槽嵴原尺寸。生物材料应能够不被破骨活性清除，且能够保持在牙槽窝中并与宿主骨融合。使用具有骨传导性的矿化植骨材料不会加速骨组织愈合，但可更好地保存牙槽嵴骨量，这对日后种植修复体的美观和功能非常有利。

在将植骨材料植入牙槽窝后，应将牙槽窝开口封闭，以保护植骨材料并避免其移位。在封闭之前，可先用膜覆盖植骨材料。此膜可以是可吸收膜，最常用的是胶原膜，也可以是不可吸收膜，典型代表为膨体聚四氟乙烯 (ePTFE) 膜。可吸收膜比不可吸收膜好，因为不可吸收性膜在软组织封闭方面更具有挑战性。当使用不可吸收膜时，软组织开裂的发生率也较高。

在植入膜后，应通过软组织封闭来保护该区域。可从腭部或上颌结节摘取游离龈移植物来执行此步骤。也可采用冠向复位瓣或带蒂半厚腭瓣来封闭牙槽窝入口。应考虑到冠向复位瓣可改变颊侧膜龈联合的位置，从而影响美学效果。如果不想通过膜或瓣前移来封闭拔牙窝入口，也可采用软组织替代材料，例如可吸收性聚乳酸-聚乙交酯酸海绵。

如果拔牙后颊侧骨组织完整，可采用不翻瓣方法进行牙槽嵴保存。首先，在轻柔地翻起软组织后，将膜植入到骨外侧面与颊侧软组织之间。然后，将植骨材料植入到牙槽窝中。最后，沿着牙槽窝周缘将膜植入到软组织之下。请注意，膜在此技术中起到软组织封闭的作用。

如果拔牙后颊侧骨壁缺损，须翻起全厚粘骨膜瓣，用膜覆盖牙槽窝和植骨材料，以在愈合期前几周起到颊侧壁的作用。可使用可吸收或不可吸收膜。在龈瓣封闭期间，软组织必须将膜完全覆盖。

在将生物材料植入到拔牙窝，接着联合使用膜和龈瓣或单独使用软组织替代材料覆盖该区域后，应让该区域经过 4 到 6 个月的愈合时间再植入种植体。愈合时间取决于拔牙窝大小。建议磨牙拔牙窝应愈合 6 个月，侧切牙拔牙窝应愈合 4 个月。通常，牙槽嵴保存术伴随着不同程度的骨形成和拔牙窝内植骨材料残留。这取决于所用的材料和技术。牙槽嵴保存术不能 100% 预防拔牙后发生的牙槽嵴改变。因此，即使能为种植体植入术保存了足够的骨量，也应预计牙槽嵴会有一定程度的变平。在上颌前牙区，在种植体植入时可能需要进行额外的手术（例如轮廓增量术或软组织移植术），以补偿此缺损。

技术和愈合结果，学习要点：为了避免对牙槽窝壁造成不必要的损伤，应采用微创拔牙技术。应在牙槽窝中植入可与骨组织融合的生物材料，以作为宿主骨的永久性支架。必须通过膜、软组织完全封闭或软组织替代材料来保护植骨材料。应使用屏障膜来弥补牙槽窝颊侧骨壁缺损。即使有足够的骨量来实现正确位置的种植体植入，在种植体植入时仍可能需要进一步的组织增量术。

牙槽嵴保存有时可能引起并发症。这些并发症大部分涉及伤口的愈合和细菌污染。常见的并发症包括感染、覆盖拔牙窝的软组织发生开裂、牙龈移植物坏死、覆盖植骨材料的膜发生暴露，以及植骨材料自身暴露。

感染的起因可能是术中发生污染（尤其是在进行了翻瓣的情况下），或者在愈合初期缺乏良好的口腔卫生。如果观察到急性炎症的典型临床体征，即肿胀、疼痛和化脓，则应在相关部位以机械清除和抗菌剂进行牙菌斑控制治疗。必须找出潜在化脓的感染源；通常是覆盖颊侧骨壁外表面的软组织。使用注射器和钝针头抽取洗必泰，充分冲洗感染部位，以清除细菌、脓液和受污染的生物材料。可能需要使用全身性抗生素进行治疗。如果感染源是牙槽窝，则应取出所有受感染的生物材料，该牙槽嵴保存术应视为失败。应进行牙菌斑控制程序，直到急性炎症的临床体征消失。还应采用抗生素治疗。如果感染导致牙槽嵴保存不充分，则应在种植体植入术时进行牙槽嵴增量术。

任何翻瓣前移操作，都可能出现瓣张力过大导致的软组织开裂。此开裂可能导致植入的膜暴露。如果膜具有可吸收性，软组织开裂和膜暴露部位需以机械方式或抗菌剂进行牙菌斑控制处理。通常，软组织将经历二期愈合而无进一步的并发症。如果是不可吸收膜，则应将其取出，因为无法控制暴露区域的最终感染。在愈合期间，游离龈移植物可能因缺少适当的血管形成而坏死。必须将坏死的移植物取出，因为它容易滋生细菌并可能因此而诱发感染。如果拔牙后牙槽窝上的软组织封闭已维持 15 天，此时封口敞开（包括游离龈移植物坏死）则不具有临床意义。

并发症，学习要点：牙槽嵴保存术后可能出现并发症，虽然几率不大。愈合期头 15 天内发生牙槽窝封闭丧失需要重视。术后感染通常与翻瓣后的牙槽窝外部细菌繁殖有关。如果感染源位于接受了移植术的牙槽窝，则应将所有植骨材料取出。如果牙槽嵴保存效果不理想，则应在种植体植入术时进行牙槽嵴增量术。

“牙槽嵴保存技术”模块总结：牙槽嵴保存术可有效减少水平方向上的牙槽嵴骨吸收。牙槽窝移植术所采用的植骨材料和骨替代材料应具有缓慢的吸收率。应使用屏障膜来弥补牙槽窝骨壁缺损。需要软组织完全封闭才能确保最佳结果；这可通过龈瓣前移、膜或软组织替代材料来实现。在上颌前牙区，在种植体植入时可能需要通过额外的移植来进行轮廓增量术。牙槽嵴保存术并非没有并发症；潜在的并发症包括牙槽窝封闭丧失、生物材料丢失、术后感染和牙槽嵴保存不充分。