种植体支持式牙齿修复让患者受益无穷。为了确保种植治疗的长期成功，务必要了解种植体周围的复杂生物环境。种植体是为满足功能性需求而植入的生物医学器械，它们处于由菌斑生物膜与免疫反应之间的生物相互作用而形成的环境中。因此，维护种植体周围组织的健康对于患者种植治疗的长期种植体存留、成功和效益至关重要。

完成此 ITI 网络学院模块后，您应该能够：分辨健康的种植体周围软组织的解剖学特征、描述菌斑生物膜如何形成于种植体上并导致种植体周围软组织和支持骨炎症、识别炎症对种植体周围软组织和支持骨的影响，以及列出在监测种植体周围软组织和支持骨的健康时需要检查的临床参数。

种植体周围软组织包括上皮组织和支持结缔组织，如本页中的组织结构图所示。这些组织共同形成一个结构和功能单位，附着于种植体表面。这些组织将支持种植体的骨组织与口腔环境隔绝。这被称为生物学宽度。生物学宽度始终存在，其软组织量在超过一定的最低值后，可能会有所不同。始终有一定量的结缔组织将骨组织和上皮组织分隔开来。务必知道的一点是，生物学宽度可能受种植体植入的解剖位置和种植体设计的共同影响。因此，不能单纯根据这些软组织量的多少来判断种植位点是否健康。

种植体周围软组织或粘膜形成龈沟，该龈沟与牙齿周围龈沟相似。软组织与种植体的接触面是由上皮和结缔组织成分构成。龈沟-种植体-软组织接触面中的口腔上皮组织包括龈沟上皮。龈沟上皮沿龈沟分布，并与口腔环境直接接触。该结构在移除种植牙冠后的位点上清晰可见，如上图所示。该口腔上皮组织的另一部分是结合上皮，它通过特殊的半桥粒附着方式直接附着于龈沟上皮根尖侧的种植体表面。这些组织来源于上皮细胞，并延伸至结缔组织。

生物学宽度的结缔组织部分沿着种植体表面在上皮组织和骨组织之间形成一个从生物学角度界定的间区。覆盖着骨组织的结缔组织紧贴着种植体表面生长，其中的致密胶原纤维带趋于与种植体表面平行。在健康状态下，该结缔组织在功能上与牙齿周围的结缔组织几乎无异；但在炎症状态下，与牙齿周围的结缔组织相比，探针更容易刺入到该结缔组织中。

在健康状态下，种植体周围软组织的临床外观受上皮组织的类型影响。上皮组织可能为角化型或非角化型。角化或咀嚼粘膜看起来具有较少血管或没有那么红。它受到富含胶原蛋白的致密结缔组织支撑，并紧密附着于骨膜，这使得其不容易被外力移动。非角化或牙槽粘膜看起来具有较多血管或较红。它含有较多的弹性纤维和较少的胶原纤维，导致其在骨膜上的附着较不稳定。这使得其较容易被外力移动。在健康状态下，底下结缔组织影响着种植体周围组织的临床外观。底下结缔组织通过生物学相互作用决定着上皮组织的角化与否。这意味着可以通过外科手术形成角化组织区域。

已有研究评估了种植体周围角化软组织的好处，但结果各不相同。也就是说，角化粘膜的真实价值仍有待确定。虽然角化组织可能没有绝对的优势，但在特定病例中可能具有优势并使得有必要在计划的种植位点通过手术形成角化组织。在那些证明角化组织有优势的研究中，大多数都认为角化组织的根-冠向宽度至少要有 2 mm 才足够。目前的理论认为角化组织的好处包括，让患者更容易在种植体周围进行口腔卫生清洁，进而减少炎症、软组织边缘退缩和牙槽嵴骨丧失的发生。虽然文献没有明确指出角化上皮组织为组织健康和稳定性所需，但没有角化组织的种植体可能存在隐患。

务必记住，种植系统的设计可能影响种植体周围组织的尺寸或位置。机体维持着一定尺寸的上皮组织和结缔组织，而该尺寸具有生物学意义，即保护骨组织不受口腔环境影响，该尺寸称为生物学宽度。在上图中，外部基台在牙槽嵴水平处与种植体连接，这可能使上皮组织向种植体-基台界面处的根方迁移，继而引发牙槽嵴骨改建和结缔组织调整。平台转移的优势之一是，减少生物学宽度发生根向移动的可能性。

此 X 光片显示骨组织的外形发生变化，以向种植体-基台界面处的根尖侧重建生物学宽度。不难想象，结合上皮将向邻牙骨嵴的根尖侧延伸几毫米，此变化被认为导致该位点形成健康的结构尺寸。上皮组织和结缔组织两者沿着种植体表面分布的位置及长度不一。也就是说，龈沟深度、结合上皮长度、骨嵴位置以及中间结缔组织高度或数量的健康尺寸范围宽广。因此，种植体周围软组织的临床尺寸测量值不一可能反映的是种植体的设计及种植体相对于骨组织的位置的差异，而非疾病。在评估种植体周围组织时，尤其是在测量探诊深度时，务必要注意这一点。

种植体周围组织的解剖学特征，学习要点：构成生物学宽度的组织为上皮组织和结缔组织。这些组织将支持着种植体的骨组织与口腔环境隔绝。构成生物学宽度的组织紧贴着种植体和修复体表面生长。上皮组织的角化决定着软组织的临床外观，这意味着缺乏角化的上皮组织看起来有更多血管且更容易移动。支持着上皮组织的结缔组织类型决定角化。这意味着可以通过手术增强种植位点的角化组织。虽然没有得到所有研究的一致证明，但不排除角化软组织对种植体周围组织健康有利。种植体设计和位置可能影响软组织尺寸，例如探诊深度。这意味着不能预设定健康探诊深度的最大值。

种植体处于复杂且动态的口腔微生物环境中。在口腔中外露的表面上形成的菌斑生物膜通常被称为牙菌斑。生物膜本身就是一个复杂的微生物环境，其包含细菌细胞、细胞产物和细胞外间质。生物膜是一个动态生态系统，它通过口腔环境、微生物和宿主之间的相互作用逐渐演变。

只要生物膜不被破坏，所有外露的种植体表面都会有生物膜形成、成熟和演变。种植体的设计特征可能有利于生物膜形成，例如种植组件之间的连接设计（例如种植体-基台界面或种植体-修复体界面）。此外，种植体表面的粗糙度也可能影响生物膜的体量和成分，粗糙表面比平滑表面具有更大体量的生物膜形成。有趣的是，新近的种植体表面化学变化可能也会影响生物膜形成。但目前这尚未被充分阐明。

种植体上的生物膜形成分多个阶段。在外露于口腔环境的种植体表面上存在唾液蛋白，细菌最初粘附于这些唾液蛋白上。细菌数量逐渐增加。随着生物膜的成熟，粘附于表面的细菌类型逐渐发生变化，致病菌可能变得占多数。这些细菌可能激发炎症反应，如上面照片中的箭头所示。这些致病菌中许多都是引起牙周病的细菌，这点不足为奇。

菌斑生物膜通过两种途径直接影响种植体周围组织。第一种途径是，微生物病原体产生大量可激发宿主炎症反应的分子。细菌释放的内毒素或脂多糖等分子激发炎症反应，从而引起临床显著性变化。第二种途径是，细菌蛋白酶直接引起组织降解。这些蛋白酶是被释放到组织中的蛋白质，能够直接降解结缔组织的组分。这两种途径中的这些分子联合导致组织炎症反应伴结缔组织胶原纤维降解。久而久之，这种降解反应可能扩大至骨组织，最终导致种植体周围发生骨丧失。由于菌斑生物膜可能影响种植体的支持组织，监测生物膜形成对于维持种植体的良好临床结果至关重要。经证明，口腔卫生与种植体周围骨丧失直接相关。由于生物膜的成熟会导致软组织炎症，种植体周围软组织的炎症状态评估可能是患者口腔卫生情况的重要指标。

种植体周围生物膜，学习要点：牙种植体上形成的生物膜或牙菌斑是一个复杂的微生物生态系统。种植体设计和表面特征影响生物膜形成。生物膜的成熟产生更多的致病微生物。微生物释放的分子激发炎症反应和组织降解。生物膜形成的临床评估对于监测种植体周围组织的健康至关重要，因为口腔卫生差会导致炎症及可能的骨丧失。

炎症反应对种植体周围软组织产生多方面的影响，这些影响可通过临床评估检出。了解这些生物学效应对于正确解读这些评估结果至关重要。炎症反应是为了抵抗微生物侵袭，但该反应也可能对组织产生不良影响。组织炎症反应导致血流增加、毛细血管孔隙增大、细胞浸润，以及结缔组织和支持骨中的结构蛋白降解。所有这些变化都可以通过临床评估检出。

宿主反应或炎症最初依赖多形核白细胞等白细胞向龈沟区域的浸润来抵抗感染。细胞浸润是宿主抵御微生物侵袭的重要步骤，但浸润达到一定程度可能引发化脓这一临床表现。当炎症细胞迁移到组织后，它们释放大量酶来降解软组织的结构成分。胶原成分的降解可能导致纤维组织减少，使得探针针尖能够插入至牙槽嵴，这体现为探诊深度增加。随着炎症介质的释放，龈沟上皮的完整性也被破坏。这可能表现为探诊出血。出血反应连同组织发红和红肿等临床体征还受炎症下的血管扩张和胞外浸润影响。最严重时，此炎症反应向根尖方向延伸至支持骨，并导致种植体的支持骨发生骨丧失。

种植体周围炎症的影响，学习要点：识别炎症及感染的临床体征对于监测种植体周围组织至关重要。炎症反应下的组织变化包括血管分布增加（表现为发红）和水肿或肿胀。探诊深度增加表明结缔组织受损，且可能伴骨丧失。探诊出血与炎症有关，并可能表明口腔卫生差。在 X 光片上评估骨丧失迹象时需要结合临床表现。

种植体周围软组织的检查可包括采集以下信息：应评估炎症和感染的临床体征，例如发红、肿胀、化脓和疼痛。此外，还应评估牙菌斑或生物膜形成等口腔卫生问题、探诊出血 (BOP)、种植体周围探诊深度 (PD)，最后应通过 X 光片评估骨丧失迹象。X 光片评估的时间和频率需要根据临床检查后是否怀疑发生病变来确定。应通过这些 X 光片评估并结合上述临床评估来全面了解组织的总体健康状况，并识别潜在的骨丧失。

为了全面了解种植体发生的任何变化，在戴入种植修复体后务必要完成基线评估。此基线评估生成一份参照信息用于识别哪些变化是最初治疗所致，而非之后出现的炎性疾病所致。探诊深度和软组织边缘位置是要记录的两个重要特征。同样地，修复后骨水平的 X 光片证据可用于区分术后头几个月内发生的正常骨改建与之后发生的病理性骨丧失。

有多种方法可用于评估口腔卫生以及生物膜或牙菌斑的存在。该评估通常需要将探针尖端沿着种植体表面的龈沟区域轻轻划过。可将牙菌斑简单地记录为存在或不存在于种植体上或种植体的特定表面上。类似地，也可以使用相对标尺评估牙菌斑，即使用相对丰度标尺记录牙菌斑总量。零分表示没有检出牙菌斑。一分表示只有用探针划过表面才能看到牙菌斑。当直接目视检查就能看到牙菌斑时，打两分。当存在大量软物质时，打三分。

除了直接目视检查组织的颜色和坚松度外，还可以根据探诊出血进一步了解种植体的边缘软组织炎症水平。探诊出血的评估方式通常是，将探针轻轻插入或轻轻划过龈沟区域的内面，然后评估出血。可将探诊出血简单地记录为存在或不存在。存在出血则提示组织炎症，而不存在出血则表明组织健康。也可以使用炎症程度相对标尺来评估探诊出血，如上表所示。此评分可更详细地说明种植体周围炎症的水平。零分表示用牙周探针在种植体周围龈沟内划过时没有出血。如果看见散点状出血，则打 1 分。当血液沿着龈沟融合成一条线时，打两分，而对于大量出血，则打三分。

种植体周围组织的探诊深度判读过程可能比牙周组织更复杂。种植体周围探诊深度值的影响因素可能包括种植体位置。例如，种植体的位置偏向唇侧导致该种植体的颊侧组织缺损。其他因素是术后愈合模式和组织厚度。患者的天然组织厚度可能因人而异，且在患者个体内因位置而异。种植体和修复体的设计可能影响探诊深度对应的软组织边缘位置。应注意，软组织炎症可能改变探诊深度。在这些情况下，探针尖端可以深入并穿过结缔组织而直逼牙槽嵴。这种探诊深度增加可能提示软组织炎症和/或骨丧失。还务必要注意，边缘组织可能发生软组织退缩，这会掩盖探诊深度的增加或骨丧失。因此，务必要参考种植体或修复体上的标准位置来评估探诊深度或软组织边缘位置。这样才能评估那些在探针深入结缔组织或更深位置的情况下测出的经时变化，这些变化提示该位点发生骨丧失。

在健康状态下，牙周探针尖端的位置应接近种植体表面上的上皮附着位置。此测量数值本身不提示病理状态。当将探针尖端插入到如上图所示的预期的种植体周围位置时，向唇侧种植体颈部插入探针尖端而测得的探诊深度应比在邻面测得的探诊深度小得多。在评估探诊深度时，务必要以固定标记为参照并识别经时变化。探诊深度无变化且软组织边缘无变化则表明没有发生骨丧失。在评估任何探诊深度变化时，必须考虑炎症因素。请记住，当炎症范围逼近牙槽嵴时，探针尖端可以深入至结缔组织。退缩、水肿或增生所致的软组织边缘位置改变也可能影响探诊深度结果的判读。此外，在 X 光片上判读骨丧失可在这些评估中提供关键信息，应在临床检查结果显示可能发生骨丧失时执行 X 光片判读。

种植体周围组织的评估，学习要点：种植体周围组织的监测需要综合所有临床检查结果。种植体的临床检查结果判读可能不同于牙周组织评估时的临床检查结果判读。探诊深度的评估需要结合其他临床检查结果、解剖结构和种植体特征来仔细判读。X 光片评估对于确认临床检查结果至关重要。

“种植体周围组织健康状况监测”模块总结：务必要了解种植体周围软组织在保护骨组织不受口腔环境影响中起到的作用。沿着种植体和修复体表面分布的菌斑生物膜的侵袭是这些组织的主要健康隐患。口腔卫生和菌斑生物膜瓦解对于维持软组织健康至关重要。种植体周围组织的定期评估对于种植治疗的长期成功至关重要。临床评估的判读必须考虑到宿主与种植修复背景下的微生物环境之间的生物学相互作用。临床和 X 光片检查结果在辨别健康与疾病中起到重要作用。炎症和致炎因子的及时发现和消除对于预防对种植不利的感染和种植体周围骨丧失而言仍然至关重要。种植治疗给患者带来的效益因此得以维持。