Los implantes dentales pueden mejorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, existen varios factores dentales del paciente que influyen sobre el tratamiento con implantes y sus resultados. Estos deben evaluarse cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento para minimizar el riesgo de complicaciones y comprender las necesidades y expectativas del paciente. En este módulo se describen los factores dentales relevantes que deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar un paciente para el tratamiento con implantes.

En primer lugar, debemos centrarnos en varios factores dentales que pueden influir en la decisión del clínico a la hora de planificar un tratamiento con implantes. Estos incluyen: la edad del paciente, el motivo de la pérdida del diente, los hábitos parafuncionales y el historial o la experiencia previa del paciente con implantes dentales. Se analizan a continuación cada uno de estos factores con más detalle.

En este ejemplo clínico, el incisivo central superior derecho de este paciente en crecimiento fue traumatizado durante la fase activa de crecimiento. Como resultado de la anquilosis, se retrasó el desarrollo posterior del hueso alveolar, lo que provocó una infraoclusión. Los implantes dentales, por la propia definición de la osteointegración, se comportan como dientes anquilosados. En una mandíbula en crecimiento, no erupcionan ni siguen el ritmo del hueso mandibular circundante. El hueso alveolar circundante permanece subdesarrollado y la restauración del implante puede quedar infraocluida.

Por lo tanto, la colocación de implantes debe aplazarse hasta que haya cesado sustancialmente el crecimiento craneofacial; empíricamente se considera que esto sucede entre los 18 y 19 años de edad. No obstante, se recomienda tener prudencia. Aunque el crecimiento sustancial pueda haber cesado, existe evidencia de que un pequeño crecimiento vertical de la mandíbula puede continuar por mucho más tiempo, incluso hasta la cuarta o quinta década de vida. Por ejemplo, en el caso que se muestra aquí, el implante en el lugar del incisivo central del primer cuadrante se colocó en una paciente cuando tenía 21 años. Siete años después, hay una discrepancia entre los niveles de los dos incisivos centrales, lo que indica que el continuo crecimiento del esqueleto.

En cambio, en un paciente adulto, la edad avanzada no suele ser una contraindicación ni un factor de riesgo para la pérdida de los implantes. Sin embargo, la edad debe considerarse junto con otros factores médicos, como la salud comprometida, los riesgos asociados a la cirugía y los posibles problemas de mantenimiento y cumplimiento del tratamiento. En combinación, estos factores pueden afectar negativamente al tratamiento con implantes.

En el siguiente paso, es importante averiguar las razones por las cuales los pacientes han perdido sus dientes. Esta información permite al clínico identificar importantes factores de riesgo y, por tanto, formular un plan de tratamiento que redunde en beneficio del paciente. En este paciente, el diente 21 se avulsionó y fue reimplantado. El reposicionamiento incorrecto del diente junto con el desgarro de la encía han comprometido el pronóstico del diente, así como el pronóstico de una prótesis implantosoportada, si ésta fuese considerada a futuro.

Los clínicos deben tener mucha precaución al planificar implantes en un paciente que haya perdido dientes debido a alguna enfermedad periodontal. La periodontitis provoca la resorción del hueso alveolar. Como consecuencia, cuando estos pacientes pierden dientes, la altura del hueso alveolar se reduce considerablemente. Esto puede limitar la altura ósea disponible, especialmente alrededor de la zona del seno maxilar y del conducto dentario inferior.

La enfermedad periodontal también causa recesión gingival, incluida la recesión de la papila interdental. Hay que advertir a los pacientes que la sustitución de estos dientes con implantes probablemente no restablezca la papila. Este ejemplo clínico ilustra la sustitución de un incisivo lateral derecho en un paciente con periodontitis. Las papilas junto a los dientes adyacentes han desaparecido debido a una recesión previa.

Existen abundantes datos que relacionan la mala higiene oral y los biofilms microbianos con la etiología de las infecciones periimplantarias y la pérdida de implantes. Por lo tanto, es imprescindible una evaluación exhaustiva del cumplimiento de los pacientes y de su capacidad para llevar a cabo los procedimientos de higiene oral.

La enfermedad periodontal no tratada, o tratada de forma incompleta, aumenta el riesgo de fracaso de los implantes. Alrededor de los implantes y de los dientes se ha detectado una microbiota subgingival similar y existe evidencia de que las bolsas periodontales podrían servir como reservorios de patógenos que pueden ser transmitidos a los implantes.

El tratamiento con implantes está contraindicado en pacientes con enfermedades dentales activas en curso, pese a que la caries dental no influye directamente sobre las tasas de éxito de los implantes. El primer objetivo de una atención dental responsable es el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades dentales primarias. La fase protésica o restauradora del tratamiento es secundaria. No solamente es importante tratar la enfermedad, sino que también es imprescindible evaluar el riesgo de pérdida de otros dientes, ya que esto podría tener que incluirse en el plan prostodóntico integral. En el caso que aquí se muestra, la extensa prótesis dental fija con múltiples lesiones cariosas tuvo que ser desmontada para restablecer la posibilidad de ser restaurada y por lo tanto mejorar el pronóstico de los dientes.

Un diente que requiere ser extraído como resultado de un fracaso endodóntico puede influir en el tratamiento con implantes de varias maneras, y por lo tanto, debe llevarse a cabo una evaluación exhaustiva del riesgo. En este caso, una reinfección endodóntica en el diente 21 de un paciente con un fenotipo periodontal delgado, también conocido como biotipo, debería ser evaluada a fondo para estimar el riesgo asociado al tratamiento con implantes.

Una infección endodóntica crónica resultará inevitablemente en una resorción ósea inflamatoria del hueso alveolar periapical que podría ser considerable. Como resultado, el volumen óseo podría ser insuficiente para albergar un implante tras la cicatrización del alveolo de extracción. Cualquier patología o inflamación residual también puede afectar negativamente al resultado debido al fracaso de la oseointegración del implante. Como se muestra en la imagen clínica, se ha producido una importante pérdida de hueso alveolar como resultado de una infección endodóntica crónica.

La resorción ósea tras la extracción de un diente es probable que sea peor si se hubiese realizado previamente una cirugía endodóntica. La intervención quirúrgica en sí requiere la eliminación de hueso para acceder al ápice de la raíz. En combinación con la infección recurrente, el daño al hueso circundante suele ser considerable, como puede verse en el ejemplo clínico. En este caso, es evidente una amplia deficiencia de tejido duro que se ha producido debido al fracaso endodóntico y a una cirugía apical realizada anteriormente. La deficiencia de tejido duro requerirá la reconstrucción con un injerto óseo al momento de la colocación del implante. Hay evidencia que apoya el éxito de los implantes colocados inmediatamente después de la extracción de dientes endodónticamente infectados. Sin embargo, se ha reportado la existencia de periimplantitis retrógrada en casos en los que una infección apical residual o una infección similar de un diente adyacente se ha extendido a un implante.

La pérdida de dientes como resultado de un traumatismo dentoalveolar puede dar lugar a un defecto sustancial de la cresta alveolar, que requiere un aumento del hueso y de los tejidos blandos previo al tratamiento con implantes. En el caso que se muestra aquí, el diente 21 se ha avulsionado, el diente 22 tiene una corona fracturada y falta una cantidad sustancial de hueso alveolar. Seis semanas tras la extracción del incisivo lateral, se puede ver una amplia deficiencia de tejido duro y blando, que deberá ser reconstruida para conseguir un resultado estético óptimo.

Los dientes previamente traumatizados también pueden sufrir anquilosis con la subsiguiente resorción de sustitución, resorción inflamatoria interna y externa, y a veces resorción radicular cervical. Todos estos procesos pueden influir sobre la planificación de los implantes dentales y deben ser considerados. En el caso que aquí se muestra, la anquilosis de un incisivo central previamente reimplantado en un niño en crecimiento ha resultado en una infraoclusión. Estas manifestaciones tras un traumatismo dentoalveolar pueden tener consecuencias importantes en el resultado del tratamiento con implantes.

La ausencia congénita de dientes afecta negativamente al desarrollo del proceso alveolar y, como resultado, estos pacientes suelen tener una deficiencia de volumen óseo alveolar. A menudo, estos pacientes requieren procedimientos de aumento óseo, ya sea por etapas o simultáneamente al momento de la colocación del implante.

Los pacientes aquí también tienen dientes malposicionados y/o malformados concomitantemente como se puede ver en este caso clínico. La microdoncia es un hallazgo común y debido a la retención de los dientes deciduos, los dientes permanentes suelen erupcionar en posiciones incorrectas como se muestra en el otro caso. Por lo tanto, es imperativo que el tratamiento sea realizado por un equipo multidisciplinario de especialistas. Esto incluye el tratamiento ortodóntico para reposicionar los dientes, el tratamiento restaurador para restablecer las dimensiones óptimas de los dientes afectados por la microdoncia y la evaluación pediátrica de los dientes deciduos y su pronóstico.

Los dientes ectópicos, en su mayoría los caninos maxilares, requieren una evaluación exhaustiva para establecer la posición exacta del diente y su raíz. Una vez más, la decisión de si un diente ectópico pueda reposicionarse ortodónticamente debe tomarse en colaboración con un ortodoncista. La posición de un diente ectópico podría interferir con la posición propuesta de un implante dental, por lo que podría estar indicada su extracción quirúrgica previa. También hay que tener en cuenta la posible pérdida de hueso alveolar como consecuencia de su extracción.

Los pacientes tratados con radiación corren el riesgo de desarrollar osteorradionecrosis. La imagen clínica y radiográfica de este paciente con osteorradionecrosis demuestra la incapacidad del hueso para cicatrizar y la consiguiente necrosis ósea. Se ha reportado un aumento de las tasas de fracaso de los implantes en estos pacientes. Las técnicas de radioterapia contemporáneas, como la radioterapia de intensidad modulada, pueden minimizar este riesgo. Todos los pacientes que hayan recibido radioterapia en la región de la cabeza y el cuello deben ser evaluados cuidadosamente en conjunto con sus especialistas médicos si se considerase el tratamiento con implantes como opción de tratamiento.

Los pacientes que padecen cáncer de cabeza y cuello se someten a menudo a cirugía y radioterapia concomitante. La cirugía en el maxilar o la mandíbula puede provocar por sí misma un defecto lo suficientemente grande como para impedir o, al menos, complicar la colocación e inserción de implantes dentales.

Se considera que las parafunciones conllevan un alto riesgo de fracaso de los implantes. Sin embargo, esto sigue siendo una cuestión controvertida y los estudios no han logrado relacionar directamente el bruxismo con el fracaso de los implantes. No obstante, hay consenso en que, debido a la carga excesiva, los pacientes con bruxismo y trastornos temporomandibulares experimentan fracasos mecánicos más elevados, tales como el aflojamiento de tornillos, la fractura de tornillos y pilares, así como complicaciones técnicas, como la fractura de la prótesis o el astillado de la cerámica.

Indagar sobre cualquier intervención quirúrgica previa, en particular sobre el tratamiento con implantes, puede proporcionar una información muy valiosa. Cualquier información sobre complicaciones anteriores y sobre la tolerancia del paciente a cualquier tratamiento previo con implantes puede ayudar a minimizar los riesgos. El clínico también puede evaluar la cooperación del paciente. Y, del mismo modo, a partir de esta información es posible obtener una evaluación razonable de las expectativas del paciente.

Factores dentales relevantes, puntos clave de aprendizaje: La edad, los motivos de la pérdida de dientes, la parafunción y los antecedentes de implantes son factores dentales importantes del paciente que deben tenerse en cuenta al evaluar a los pacientes para el tratamiento con implantes. Solamente se deben considerar los implantes cuando se haya alcanzado la madurez esquelética. La pérdida de dientes conlleva inevitablemente una reducción del volumen óseo que influirá en el tratamiento con implantes. La parafunción sigue siendo una cuestión controvertida, pero cabe esperar un aumento de las complicaciones técnicas y mecánicas. La información sobre el historial previo de implantes proporciona una valiosa información sobre la conformidad del paciente, sus expectativas y su capacidad para tolerar el tratamiento con implantes.

A continuación, examinamos las necesidades dentales del paciente. Una de las principales indicaciones del tratamiento con implantes es restaurar la función. Los dientes perdidos necesitan ser sustituidos si el individuo no puede masticar de forma eficiente o cómoda. La falta de función masticatoria puede tener un impacto negativo sobre la dieta y la ingesta nutricional. Esto también puede tener importantes consecuencias para la salud. Este ejemplo clínico es el de un paciente de 40 años al que le faltan la mayoría de los dientes del cuadrante maxilar derecho. El paciente posee una discapacidad dental importante y no puede masticar correctamente sin una prótesis dental. Los implantes también pueden ofrecer una mejora significativa en cuanto a la estética y la fonética. En pacientes edéntulos, pueden mejorar la retención y el soporte de las prótesis dentales removibles. Con los implantes es posible proporcionar una prótesis fija para sustituir uno o varios dientes perdidos. A menudo, el deseo de los pacientes es sustituir sus dientes ausentes por una prótesis fija sin poner en peligro la salud y la supervivencia a largo plazo de los posibles dientes vecinos, que hubieran servido de pilares en el caso de una prótesis dental fija convencional. La preparación de los dientes como pilares conduce a una destrucción irreversible del tejido dental, con una potencial pérdida de vitalidad y una salud comprometida a largo plazo. Por el contrario, los implantes permiten sustituir los dientes perdidos sin comprometer la salud de los dientes vecinos. En la siguiente sección hablaremos de cada una de estas necesidades por separado.

Los implantes pueden utilizarse de forma predecible en la mayoría de las zonas de la boca, lo que permite mejorar la función. En este caso, el paciente se quejaba de importantes problemas de retención y estabilidad de su prótesis removible tras la pérdida de una corona en el diente 13. Una prótesis dental fija de cuatro unidades implantosoportada en el primer cuadrante y coronas individuales implantorretenidas para sustituir los premolares perdidos en el segundo cuadrante restauraron la función del paciente de manera óptima.

Los implantes, cuando se planifican, se insertan y se restauran protésicamente de forma adecuada, deberían ser capaces de lograr un excelente resultado estético. La estética suele ser frecuentemente el principal factor de la motivación de los pacientes en la búsqueda de tratamiento. Por tanto, es imperativo que el resultado satisfaga las expectativas del paciente. La evaluación del riesgo estético (Esthetic Risk Assessment, o ERA por sus siglas en inglés) de la ITI es una excelente manera de identificar cualquier riesgo y predecir el resultado del tratamiento. Incluso en situaciones desafiantes, como se puede ver en este ejemplo clínico, es posible obtener muy buenos resultados.

Los implantes están indicados cuando se desea mejorar la retención y el soporte de una prótesis dental removible. Especialmente en mandíbulas seriamente resorbidas, las prótesis pueden causar dolor debido a los excesivos movimientos durante la función. Se ha demostrado que las prótesis implantorretenidas sobre dos implantes en la mandíbula y sobre cuatro implantes en el maxilar ofrecen una mejora significativa de la función y retención. Varias formas de métodos de retención pueden ser consideradas. Sin embargo, es importante resolver los problemas específicos que experimenta el paciente. En este ejemplo, una prótesis dental removible podría seguir siendo incómoda en su función, a pesar de ser implantorretenida, si el paciente tiene una mucosa alveolar muy sensible y un nervio mentoniano superficial. En estos casos, podría estar indicada una prótesis fija implantosoportada que elimine el roce y la presión sobre la mucosa.

Del mismo modo, un paciente con reflejo nauseoso podría seguir teniendo problemas con una prótesis removible y, por lo tanto, podría ser mejor una prótesis fija. O, como se ilustra en este ejemplo, la cobertura palatina de la prótesis puede reducirse significativamente y mejorar la retención. Este paciente en particular sufría de un reflejo nauseoso severo. Se consideró que una prótesis removible con reborde labial era apropiada para conseguir un soporte labial adecuado. Se proporcionó una prótesis removible implantosoportada e implantorretenida y, al mismo tiempo, se abordó el reflejo nauseoso minimizando la cobertura palatina.

A menudo, el paciente desea evitar una prótesis dental removible y prefiere las reconstrucciones dentales fijas. Si, tras una evaluación exhaustiva, la altura y la anchura del hueso alveolar permiten una colocación ideal de los implantes, entonces se puede colocar una prótesis fija. En este caso, se colocaron siete implantes en el maxilar para soportar una prótesis dental fija de arcada completa. Es necesario realizar un cuidadoso interrogatorio para conocer las quejas del paciente relacionadas con las dentaduras y asegurarse que el tratamiento las aborda de forma adecuada y exitosamente.

Necesidades dentales del paciente, puntos clave de aprendizaje. Los implantes pueden mejorar la función dental, la estética y la fonética del paciente. Los implantes mejoran la retención y estabilidad de una prótesis removible. Los implantes ofrecen la posibilidad de elegir entre una prótesis removible o una fija para sustituir los dientes. Los pacientes deben ser evaluados exhaustivamente / a fondo para determinar el plan de tratamiento que más les convenga.

Módulo factores dentales del paciente, resumen. Los siguientes factores dentales del paciente deben ser evaluados para minimizar los riesgos: la edad, la razón de la pérdida de dientes, los hábitos parafuncionales y el historial o experiencia previa del paciente con implantes dentales. Cada uno de estos factores influirá en la decisión del tratamiento y, por lo tanto, requieren ser comprendidos y evaluados al planificar un tratamiento con implantes. Los implantes pueden restaurar la función, la estética y la fonética. Los implantes pueden mejorar la retención y el soporte de una prótesis dental removible. Varias modalidades de retención se encuentran disponibles. Los implantes permiten elegir entre prótesis dentales removibles o fijas.