El pilar del implante es la pieza o componente que sirve de soporte y/o retención para una prótesis dental. La selección del pilar de implante para el caso individual de cada paciente es, por lo tanto, una importante parte de la fase de tratamiento implantoprotésico. En este módulo hablaremos de la función de los pilares de implante, de los diferentes tipos de pilares, de los diferentes materiales para estos y de cómo seleccionar un pilar basándose en un proceso prostodóntico.

Después de completar este módulo de la Academia ITI, usted debería ser capaz de definir la función del pilar del implante, identificar los diferentes tipos de pilares para implantes, enumerar los diferentes materiales para pilares implantarios y sus indicaciones, seleccionar los pilares en función de las indicaciones y planificación prostodóntica.

De forma similar a la preparación de un diente, un pilar implantario — independientemente del material del que esté compuesto — debe adaptarse a los requisitos de la prótesis así como a la situación clínica dada. Esto se demuestra en estas imágenes clínicas. A la izquierda se ve un pilar de titanio para sustituir un segundo premolar. Las imágenes del centro y de la derecha muestran la misma indicación — sustitución de un incisivo central — una con un diente preparado como pilar y otra con un pilar de dióxido de zirconio implantosoportado. Los pilares para implantes deben cumplir los mismos factores clínicos que las preparaciones dentales habituales. Entre ellos se encuentran la retención, la resistencia, la posición y el acceso al margen de la preparación, la alineación con los dientes adyacentes u otros pilares implantarios y el espacio suficiente para garantizar las dimensiones adecuadas del material para la prótesis planificada. Por tanto, estas consideraciones clínicas se ven reflejadas en la amplia gama de diseños de pilares disponibles.

Un pilar es también la conexión entre la prótesis y el implante. El pilar es predominantemente un componente independiente. Esto ofrece una ventaja de versatilidad a la hora de seleccionar el pilar que mejor se adapte a los requisitos específicos de cada caso. Los pilares, como componentes independientes, tienen una conexión de tipo tornillo con el implante. En algunos implantes, el pilar forma parte integral del propio implante, pero esta es la excepción y puede limitar la versatilidad prostodóntica del tratamiento. Este módulo se centra en los pilares que son componentes independientes del implante.

Función de los pilares para implantes, puntos clave de aprendizaje: Los pilares sirven de soporte y/o retención para las prótesis dentales. Los pilares proporcionan una conexión entre la prótesis dental fija y el implante. Los pilares deben adaptarse a los requisitos de la prótesis. Estos requisitos dependen de la situación individual del paciente, del tipo de prótesis y del tipo de implante.

Los pilares están diseñados para cumplir un propósito prostodóntico. Las diferencias de diseño de los pilares tienen como objetivo común de proporcionar soluciones prostodónticas y versatilidad para cualquier situación clínica. Las notables diferencias de los tipos de pilares se establecen según los requisitos clínicos. Entre estas se encuentran el método de retención de la prótesis, el grado de precisión de la conexión al implante, la versatilidad de la plataforma prostodóntica, la selección del material y el método de fabricación. A continuación, se analizan estos diferentes tipos.

Los pilares ofrecen dos tipos de método de retención. Las prótesis dentales fijas implantosoportadas pueden estar retenidas al pilar con cemento o con tornillos. Por lo tanto, estos dos diferentes tipos de retención determinan las características retentivas de la plataforma prostodóntica de un pilar. El pilar en la imagen de la izquierda ha sido diseñado para proporcionar una retención cementada para una prótesis unitaria. El pilar del centro ha sido diseñado para una prótesis atornillada. La flecha de la imagen del medio señala la rosca de retención del tornillo en la parte superior del pilar, mientras que la flecha de la imagen de la derecha señala el correspondiente orificio de la prótesis que da acceso a esta rosca de retención del tornillo. Las consideraciones e indicaciones de los dos diferentes métodos de retención, junto con sus respectivas ventajas y desventajas, se abordan con más detalle en el módulo de aprendizaje de la Academia ITI "Principios de diseño para prótesis dentales fijas".

Los pilares ofrecen una diferencia en relación al grado de precisión de ajuste de la conexión del pilar con el implante. Este es un aspecto fundamental del diseño del pilar, por lo que los pilares se describen como rotacionales o no rotacionales. La selección de un pilar rotacional o de uno no rotacional depende del tipo de prótesis dental fija a la que sirva el pilar. El propósito de un tipo de pilar no rotacional es proporcionar el ajuste preciso del pilar al implante y evitar la rotación. El pilar provisional que aquí se muestra posee superficies planas en su conexión que se acoplan a las superficies planas correspondientes dentro del implante, proporcionando así un ajuste preciso y evitando la rotación. Los pilares no rotacionales se indican para prótesis unitarias atornilladas o cementadas y prótesis múltiples cementadas sobre implantes. Una conexión menos precisa y, por tanto, rotacional, permite la inserción simultánea de múltiples pilares integrados en una prótesis de múltiples unidades atornillada. Esta imagen muestra las conexiones de pilares cónicos rotacionales en una prótesis provisional atornillada sobre cuatro implantes.

Los pilares varían en su diseño de plataforma prostodóntica. Esto es así para poder ofrecer una versatilidad prostodóntica. Esta versatilidad es necesaria por razones estéticas, funcionales, biológicas y espaciales. Como aquí se ve, éstas pueden incluir la corrección espacial de las discrepancias entre el eje del implante y el de la prótesis, la compensación espacial para un espacio interoclusal limitado o aumentado, y la indexación funcional para un ajuste preciso y la antirrotación para una prótesis unitaria. Las superficies planas de las imágenes de la derecha y la izquierda muestran la indexación del pilar.

Los implantes están diseñados con una plataforma prostodóntica incorporada al implante o mediante un pilar independiente. El implante unitario de la izquierda tiene incorporado un hombro que forma parte de la plataforma prostodóntica, por lo que el pilar tiene el papel equivalente a un poste-núcleo para una preparación dental. El implante de dos piezas de la derecha termina a nivel del hueso, y toda la plataforma prostodóntica se encuentra sobre el pilar. Por lo tanto, el pilar cumple el papel equivalente a una preparación dentaria completa. La versatilidad protésica es mayor cuando toda la plataforma protésica se encuentra sobre el pilar.

Los pilares implantarios se encuentran disponibles en diferentes materiales. Tradicionalmente, los pilares han estado disponibles en titanio u oro, pero debido a los avances en el campo de la prostodoncia sobre implantes, y a las continuas mejoras en los procesos de fabricación, los pilares para implantes también pueden fabricarse con materiales cerámicos. El titanio se utiliza como material para pilares para todas las indicaciones prostodónticas, pero como alternativa, la cerámica, cuenta con una ventaja en zonas estéticamente sensibles, donde el titanio podría proyectar una sombra oscura a través de los fenotipos más finos del tejido mucoso. Los materiales para pilares implantarios se abordan con mayor detalle en el siguiente objetivo de aprendizaje.

Existen dos métodos de fabricación para pilares: los prefabricados y los individualizados. Tradicionalmente, los pilares para implantes han sido prefabricados, pero cada vez es más evidente la necesidad de contar con pilares individualizados diseñados específicamente para situaciones prostodónticas particulares. Este es el caso especialmente en zonas estéticas sensibles, donde la selección del pilar podría terminar siendo el detalle crucial que determine el resultado estético final. Nos referiremos a los pilares prefabricados mencionados aquí como "pilares estándar". Éstos están disponibles en diseños predeterminados para atender a una amplia gama de situaciones clínicas. La imagen muestra el uso de un pilar estándar angulado para una prótesis unitaria cementada en la que la angulación compensa una discrepancia entre el eje del implante y el de la prótesis. Los pilares individualizados son diseñados y fabricados individualmente cuando sea necesario que el pilar cumpla con requisitos específicos de un caso. La imagen muestra un pilar individualizado de dióxido de zirconio para una prótesis unitaria cementada de cerámica. En este caso, el pilar proporciona un perfil de emergencia individual y un nivel del margen de cementado individualizado para la prótesis.

Los pilares estándar se encuentran disponibles en diversos materiales. Las ventajas de los pilares estándar son la simplificación de la fase de fabricación técnica y, por tanto, del tiempo de producción. Esto, a su vez, reduce el costo de la prótesis implantosoportada. Aunque los pilares estén prefabricados, se encuentran disponibles en una amplia gama de diseños. Con pilares estándar angulados es posible, por ejemplo, corregir divergencias entre implantes que soportan prótesis de múltiples unidades. Además, existen pilares de distintos tipos de retención, tanto atornillados como cementados.

En relación a los pilares de cerámica, sin embargo, existen algunas limitaciones clínicas. Para este tipo de pilares, el implante debe ser colocado en una correcta posición prostodóntica. Esto es especialmente importante en la dimensión coronoapical, donde hay que tener cuidado si el implante se coloca demasiado apical. A pesar de estar disponible en diferentes alturas, un pilar estándar para una prótesis unitaria atornillada podría no proporcionar el suficiente soporte para la cerámica de recubrimiento. Del mismo modo, en el caso de una prótesis unitaria cementada, podría ser difícil garantizar el acceso para la eliminación completa del cemento en el margen establecido de un pilar estándar si el pilar estuviese ubicado demasiado lejos a nivel submucoso. Por último, algunos pilares estándar solamente ofrecen una corrección limitada para divergencias.

La individualización de un pilar ofrece al clínico la libertad de individualizar la plataforma prostodóntica en términos de posición y angulación. Por ejemplo, es posible individualizar el perfil de emergencia y la posición del margen de la prótesis definitiva. Este proceso también permite el diseño de los pilares para que proporcionen el soporte óptimo al material cerámico de recubrimiento para reducir el riesgo de astillamiento y fractura. Los pilares individualizados están disponibles tanto para la retención con tornillos como con cemento.

Existen tres métodos para fabricar pilares individualizados. Estos son: el método de la cera perdida; la tecnología CAD/CAM; y la combinación de dos piezas individualizadas y prefabricadas. Los pilares de oro fabricados mediante técnicas de colación a la cera perdida cuentan con larga data de evidencia clínica. Sin embargo, este método de fabricación es más sensible a la técnica y también requiere de mucho tiempo y costo. La tecnología CAD/CAM figura cada vez más en la fabricación de pilares. El CAD/CAM tiene la ventaja de ofrecer resultados de calidad estables, pero conlleva costos adicionales debido al tiempo que requiere el flujo de trabajo digital. Las combinaciones de dos piezas tienen una pieza personalizada adherida a una base estándar prefabricada. Cuando la pieza adherida es de cerámica y la base estándar es de titanio, estos pilares ofrecen las ventajas combinadas de la estética en la zona de transición y la solidez estructural en la conexión con el implante.

El CAD/CAM ofrece además la opción de no tener que utilizar pilares. Se trata de un desarrollo más reciente que puede aplicarse a las superestructuras prostodónticas de unidades múltiples en las que no se requiera una conexión acoplada en términos de precisión o prevención de rotación. En lugar de un pilar, la conexión se fresa directamente a la subestructura metálica. En este ejemplo de una subestructura de cobalto-cromo fresada, se puede observar la conexión directa a la plataforma prostodóntica de los implantes a nivel del tejido.

El uso de una combinación de dos piezas con una parte individualizada unida a una base prefabricada está aumentando, pero la literatura científica de respaldo todavía se limita a series de casos y estudios in vitro. Existen tanto opciones atornilladas como cementadas, y este tipo de pilar se puede utilizar tanto para prótesis dentales fijas de una o múltiples unidades así como para coronas con CAD/CAM en la consulta. La preocupación por el posible efecto del espacio de unión entre la pieza personalizada y la base prefabricada sobre los tejidos blandos se está abordando mediante la disponibilidad de componentes prefabricados con varias opciones para la altura de la plataforma prostodóntica.

Tipos de pilares para implantes, puntos clave de aprendizaje: Los pilares están diseñados para cumplir un propósito prostodóntico. Las diferencias de diseños de los pilares tienen el objetivo común de proporcionar soluciones prostodónticas y versatilidad para cualquier situación clínica. Las notables diferencias entre los tipos de pilares son determinadas por las necesidades clínicas que se reflejan en: el método de retención de la prótesis, el grado de precisión de la conexión con el implante, la versatilidad de la plataforma prostodóntica, la selección del material y el método de fabricación.

El titanio y el dióxido de zirconio son los materiales para pilares más utilizados. El titanio se utiliza tanto para pilares estándar como para los individualizados, incluyendo la fabricación con CAD/CAM. Los pilares de titanio también se utilizan para prótesis provisionales. El dióxido de zirconio se utiliza para pilares estándar e individualizados con CAD/CAM. Una alternativa es el oro, que se utiliza para pilares individualizados fabricados mediante la técnica indirecta de colado a la cera perdida. El PMMA, o polimetilmetacrilato, y el PEEK, o poliéter éter cetona, se utilizan para las prótesis provisionales fijas implantosoportadas.

Como se muestra en la diapositiva anterior, el titanio y el dióxido de zirconio se utilizan para un mayor número de indicaciones clínicas a comparación de otros materiales enumerados. Comparemos y contrastemos estos dos materiales. El titanio es el material de elección si se tiene en cuenta su comportamiento duradero y bien documentado bajo carga funcional. Posee una excelente biocompatibilidad, resistencia mecánica y resistencia a la corrosión. Por lo tanto, es el material de elección para pilares en zonas posteriores, aunque también puede utilizarse en zonas anteriores. Sin embargo, en lo que respecta a la estética de los tejidos blandos y al resultado estético general, los resultados para pilares de titanio son menos convincentes. El dióxido de zirconio posee una similar biocompatibilidad pero una menor resistencia mecánica comparado con el titanio. A pesar de esta limitación, los pilares de dióxido de zirconio presentan ventajas estéticas, por lo que se consideran el material de elección en la zona estética. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las fracturas de pilares de dióxido de zirconio pueden ser problemáticas de manejar, ya que es difícil eliminar el dióxido de zirconio dentro de la conexión del implante. Además, si un pilar de dióxido de zirconio se afloja y se mueve dentro del implante, este movimiento puede dañar la interfase de conexión del implante, ya que el dióxido de zirconio es más duro que el titanio.

Existen diferentes indicaciones clínicas para los materiales para pilares. El titanio se utiliza para todas las indicaciones clínicas enumeradas aquí y, por tanto, tiene la máxima versatilidad clínica. El dióxido de zirconio se utiliza para pilares prefabricados o individualizados con CAD/CAM para coronas unitarias, prótesis dentales fijas de múltiples unidades, o reconstrucciones de arcada completa. El oro se utiliza para pilares individualizados para coronas unitarias, prótesis fijas dentales de múltiples unidades y arcadas completas. El PMMA y el PEEK se utilizan para prótesis provisionales fijas implantosoportadas.

Según estudios clínicos y revisiones sistemáticas de estudios con períodos de observación de hasta 5 años, los pilares cerámicos presentan una elevada supervivencia y bajas tasas de complicaciones similares a las de los pilares metálicos. Los estudios clínicos con un tiempo de observación de hasta 11 años han demostrado excelentes resultados a largo plazo en zonas anteriores y premolares. Un ensayo clínico aleatorio con un tiempo de seguimiento de 5 años no presentó diferencias estadísticas o clínicamente significativas entre la supervivencia a los 5 años y las tasas de complicaciones técnicas y biológicas de los pilares de dióxido de zirconio y de titanio.

Al comparar histológicamente los distintos materiales para pilares, un estudio histológico in vivo demostró que no hay diferencias visibles en la salud de los tejidos blandos de la mucosa periimplantaria adyacente a las superficies de pilares de dióxido de zirconio y pilares de titanio. Otro estudio demostró que el tejido blando alrededor del dióxido de zirconio cicatriza más rápidamente que cuando está en contacto con el titanio. En una revisión sistemática se evaluó la evidencia de los pilares de dióxido de zirconio desde estudios histológicos en animales y humanos. Se concluyó que el dióxido de zirconio es un material para pilares tan adecuado como el titanio. En cuanto a la acumulación de placa, el dióxido de zirconio parece tener una menor tendencia a la formación de placa bacteriana sobre la superficie en las primeras etapas, lo cual es ventajoso. En un estudio histológico en perros realizado por Welander y colaboradores, se observaron dimensiones estables del tejido blando con pilares de dióxido de zirconio y de titanio, mientras que, por el contrario, se encontró un desplazamiento apical del epitelio de barrera y del hueso marginal alrededor de la aleación de oro.

Materiales para pilares implantarios, puntos clave de aprendizaje: Existen diferentes materiales para pilares para implantes. El titanio es el material de elección para todos los pilares debido a su excelente biocompatibilidad, resistencia mecánica y resistencia a la corrosión. El dióxido de zirconio también ofrece una excelente biocompatibilidad junto con adicionales ventajas estéticas. Se recomienda precaución en el uso clínico de pilares cerámicos en zonas molares, ya que su comportamiento en estas zonas no ha sido suficientemente evaluado.

Existen diferentes indicaciones clínicas para pilares en función de su diseño, tipo y material. Con las numerosas opciones de pilares, puede resultar desconcertante enfocar su selección desde este punto de vista. Es más sencillo y lógico enfocar su selección en función de la indicación prostodóntica y la situación clínica a la que deben atender. A continuación, se presentan recomendaciones fundamentadas desde una base prostodóntica para la selección de pilares.

A continuación, se presenta un proceso de decisión basado en la prostodoncia para la selección de pilares para implantes. Este proceso de decisión puede utilizarse en la planificación prostodóntica previa a la colocación de los implantes. El primer paso es definir el tipo de prótesis. Será necesario aplicar diferentes consideraciones para prótesis unitarias, de múltiples unidades, y de arcada completa de una sola pieza. A continuación, hay que decidir el método de retención: ¿la prótesis debería estar cementada o atornillada? La retención con cemento puede simplificar el procedimiento y facilitar el ajuste pasivo, mientras que la retención con tornillos podría facilitar la retirada de la prótesis. Después, se selecciona el tipo de conexión al implante — las unidades individuales necesitan una conexión acoplada para evitar la rotación. En el caso de las prótesis de múltiples unidades y de arcada completa de una sola pieza, la selección entre conexiones acopladas y no acopladas depende del método de retención de la prótesis. La conexión acoplada es necesaria para las prótesis cementadas, en las que los pilares son un componente separado, mientras que la conexión no acoplada es necesaria para las prótesis atornilladas. El cuarto paso es determinar el grado de versatilidad que requiera la plataforma prostodóntica. ¿Puede lograrse con la gama de opciones que ofrecen los pilares estándar prefabricados o es necesario un pilar individualizado? El último paso es seleccionar el tipo de material para el pilar. Esto requerirá una decisión basada en factores clínicos como las exigencias estéticas y funcionales en función del tipo de prótesis, la ubicación y la necesidad de solidez estructural. La selección del pilar debería confirmarse tras la colocación del implante.

Este es un ejemplo del proceso de decisión para la selección del pilar de un implante para una prótesis unitaria posterior. El paciente presenta bruxismo, por lo que se selecciona la retención por tornillo para facilitar la recuperación en caso de astillado de la prótesis. Se elige una conexión acoplada para un ajuste preciso y antirrotación para una prótesis unitaria. No es necesario que la plataforma prostodóntica sea especialmente versátil. Se trata de un implante unitario con un hombro incorporado a nivel de la mucosa y sin necesidad de corregir la angulación del eje. Se selecciona un pilar estándar prefabricado. Se elige el titanio como material para el pilar, ya que no hay problemas estéticos y se necesita solidez estructural para una prótesis posterior en un paciente con bruxismo.

Este es un ejemplo del proceso de decisión para la selección del pilar para dos implantes anteriores que se restaurarán como prótesis unitarias independientes. Se selecciona la retención con tornillos para evitar problemas asociados a la remoción de cemento. Se elige una conexión acoplada para un ajuste preciso y antirrotación para estas prótesis unitarias independientes. Se necesita la máxima versatilidad de la plataforma prostodóntica para utilizar el perfil de emergencia desarrollado y crear un nivel individual del margen protésico. Esto requiere un pilar individualizado. Se elige el dióxido de zirconio como material para el pilar para mejorar la estética en presencia de un fenotipo periodontal medio y una línea labial alta.

Selección de pilares para prótesis dentales fijas, resumen del módulo: Los pilares proporcionan la conexión entre las prótesis dentales fijas y los implantes. Las diferencias en los diseños de los pilares tienen el objetivo común de entregar soluciones prostodónticas y versatilidad para cualquier situación clínica. Los pilares estándar simplifican el procedimiento técnico y ahorran tiempo. Los pilares individualizados ofrecen un diseño a medida para maximizar la versatilidad prostodóntica. El dióxido de zirconio como material para pilares es tan adecuado como el titanio en la zona estética; sin embargo, se recomienda tener cuidado en zonas posteriores. En las zonas posteriores están indicados los pilares de titanio u oro. La selección de pilares resulta más fácil siguiendo un proceso sistemático basado en la planificación prostodóntica.