患者がデンタルインプラント治療を要望したり、インプラント治療を候補として認識した時、多くの場合、抜歯する必要があったり、最近抜歯されていることが見られます。歯が抜歯されると、治癒の段階において動的な生理的で立体的な変化が起こり、インプラントを埋入するのに最適な時期の選択に影響を与える可能性があります。これらの立体的な変化は、抜歯後8週の部位の臨床的な状況ではっきりと確認することができます。デンタルインプラントの埋入について考えさせられるかもしれない抜歯後のいくつかのタイムポイントがあります。各タイムポイントには長所と短所があります。臨床医は、利点を最大化し、長期的な結果を成功させるために、抜歯後のインプラント埋入の時間を決定できるというユニークな立場です。インプラント埋入のタイミングを決定する上で重要な要素を理解することは、治療計画プロセスの重要な部分です。これらの要素を、このモジュールで説明します。

このITI Academyモジュールを完了すると、抜歯後のインプラント埋入のさまざまなタイムポイントを定義し、これらのタイムポイントの違いを説明し、各タイムポイントの長所と短所をリスト化し、ITIが推奨する臨床の症例に最も適したタイムポイントを選択するための臨床的基準をリスト化できるようになります。

2003年の第3回ITIコンセンサス会議では、抜歯後のインプラント埋入のさまざまなタイムポイントを説明するために日常的に使用されている用語が不正確であることが確認されました。早期、遅延、後期のインプラント埋入などの用語は解釈される余地があり、臨床研究の結果を比較することは困難でした。これらの2つの臨床画像に見られるように、歯を抜歯したときの治癒反応に大きな変化が見られるため、厳格なタイムポイントに関する推奨事項も役に立ちませんでした。したがって、ITIは説明的な用語や固定された時間枠ではなく、抜歯後の治癒期間中の望ましい臨床結果に基づいた分類システムを推奨しました。この分類について次に説明します。

タイプ1のインプラント埋入または「即時インプラント埋入」は、一般的に呼ばれているように、抜歯後直後に抜歯窩へのインプラントの埋入として定義されます。このタイムポイントで、望ましい臨床結果は、治癒していない抜歯窩です。埋入は抜歯と同じ外科的処置で行われるため、治癒時間は通常0日です。

タイプ2、または「軟組織治癒を伴う早期インプラント埋入」とは、抜歯窩全体に軟組織が完全に覆われた場合でのインプラント埋入と定義されている。このタイムポイントでは、通常、抜歯窩内の骨の充填は限られています。したがって、望ましい臨床結果は、抜歯窩上での実質的な軟組織の治癒です。中切歯を抜歯してから8週間後に撮影した臨床画像では、完全に成熟していない抜歯窩の中央の小さな領域を除いて、ほとんどの軟組織が治癒しています。この画像は、タイプ2のインプラント埋入の典型的なものです。一般的な所見として、軟組織の治癒が起こるのに必要な時間は、ソケットのサイズと抜歯時に存在する感染の程度に応じて、4〜8週間の範囲です。

タイプ3は、抜歯窩の大幅な骨充填後のインプラント埋入について説明しています。この段階では、インプラント埋入は抜歯後の早い時点であると考えられています。記述的には「部分的な骨治癒を伴う早期インプラント埋入」と呼ばれます。抜歯窩内の部分的な骨治癒の望ましい臨床結果は、通常、X線写真で決定されます。このプロセスは、抜歯後12〜16週間かかる場合があります。これは、抜歯窩の形態、および抜歯した歯に関連する根尖病変および骨量減少の程度によって異なります。臨床画像は、抜歯後12週間で下顎臼歯部位の治癒の程度を示しています。コーンビームコンピュータ断層撮影またはCBCT画像は、骨が抜歯窩で部分的に治癒したことを確認できます。

タイプ4は、遅延インプラント埋入とも呼ばれ、インプラント埋入の4番目で最後のタイムポイントです。これは、完全に治癒した部位へのインプラント埋入と定義されています。ほとんどの場合、抜歯窩が完全に修復されるには、6か月以上の修復期間が必要です。画像は、抜歯した数年後の上顎中切歯の部位を示しています。コーンビームCTスキャンは、歯槽骨頂が完全に治癒したことを確認します。

タイムポイントの定義、重要な学習ポイント：インプラントは、抜歯後のさまざまなタイムポイントで埋入できます。インプラント埋入のタイミングの分類は、治癒後の望ましい臨床結果に基づいています。これらの結果には、治癒していない抜歯窩、軟組織の治癒、部分的な骨の治癒、または完全に治癒した部位が含まれます。

次に、抜歯後のインプラント埋入の各タイムポイントとその臨床上の長所と短所に焦点を当てます。特定の症例にインプラントを埋入するために最適なタイムポイントを決定するため、これらの長所と短所を理解することが重要です。

タイプ1の埋入では、臨床画像に見られる抜歯とインプラントの埋入が、同じ外科的処置で組み合わされます。このタイムポイントにはいくつかの利点があります。外科的処置が1回だけ行われるため、患者の合併症は少なくなります。全体的な治療時間は、早期および遅延インプラント埋入と比較して短縮されます。

抜歯の時点では、抜歯窩の壁はまだ吸収されていません。インプラント周囲の欠損は通常、2つまたは3つの壁の欠損として現れています。この時点で埋入されたインプラントは、抜歯窩内に配置され、歯槽骨に包まれています。この図は、上顎中切歯部位に埋入されたインプラントの咬合面観を示しています。インプラントは口蓋に配置されており、抜歯窩の口蓋壁と接触しています。抜歯窩の隣接面および頬側の骨壁はそのままであり、一緒になってインプラントの周りに3つの骨壁を形成します。

2壁および3壁のインプラント周囲の骨欠損は、同時骨増生に適した欠損の形態を持つことも示されています。この図は、頬側骨壁の一部を失った抜歯窩に埋入されたインプラントの咬合面観を示しています。この状況では、隣接面の骨壁はそのままです。したがって、インプラント周囲の骨欠損は、近心壁と遠位壁の2つの骨壁しかありません。この欠損の形態は、残った2つの骨壁が粒子状の骨移植片を囲んだり、保護できるため、同時骨増生の治療により有利となります。さらに、それらは骨髄腔から骨前駆細胞を供給します。

選択された臨床状況では、埋入直後にテンポラリークラウンをインプラントに装着し、それにより治癒段階で固定されたテンポラリークラウンを提供することができます。これにより、取り外し可能な暫定補綴物の必要性が回避され、特に上顎前歯を治療する場合に患者にとって有利になる可能性があります。

これらの利点にもかかわらず、タイプ1のインプラント埋入には重大な欠点があります。埋入部位の形態がインプラントを理想的な修復的な位置に埋入する難しさが増すため、外科的な埋入は技術的に要求が厳しくなります。たとえば、上顎前歯部のインプラント支持再建の図に示されているように、正しい口腔顔面の位置のため、インプラントを抜歯窩の口蓋骨壁に埋入する必要があります。埋入窩を裏打ちする密な線維骨は、インプラント部位を形成する技術的な困難さが増し、また、インプラントが頬側に向かって過度に偏るリスクを高めます。ここでは赤い点線で見られますが、インプラントの軸は、白い線で示されている理想的な軸方向の位置と比較して、頬側に離れすぎています。このようなインプラントの位置は、軟組織の後退につながる可能性があります。

抜歯窩の形態、特に多根歯の形態も、インプラント部位の形成の複雑さを増す可能性があります。この図に示されているように、根の数、抜歯窩の形状、および大きさにより、インプラントの初期固定を達成することが困難になる可能性があります。

タイプ1の埋入の重大な欠点は、抜歯部位に軟組織がないことです。移植材料がインプラントの周りの抜歯窩に補填されている場合、通常、材料を保護するために一次閉鎖が必要です。頬側の伸展や軟組織によるソケットシーリングテクニックなど、追加の手順を実行する必要があります。これらの追加の手順により、処置が複雑になります。

タイプ1の埋入後に起こる骨のモデリングと吸収の程度を予測することはできません。頬側の歯槽骨頂の水平および垂直吸収は、抜歯後に起こります。この骨が薄いほど、水平方向と垂直方向の形態の変化の程度が大きくなります。この結果は、頬側中央部のインプラント周囲粘膜の後退となる可能性があります。

インプラントと骨移植片をインプラント周囲欠損部に配置しても、頬側壁の吸収はそれでも起こります。画像は、骨のモデリングと吸収の考えられる結果を示しています。左の図では、インプラントが抜歯窩に埋入されています。頰側骨欠損は、灰色の構造物として示されている代用骨が移植されています。右の図は、骨移植片が存在していても頬骨が吸収されている状況を示しています。頰側骨壁の高さと厚さの両方が失われました。

タイプ1のインプラント埋入では、インプラントが補綴装置で修復されたときに、臨床医は抜歯窩内で完全な再生が行われたことを確認できません。骨の再生が起こったことを確認する唯一の方法は、外科的なリエントリーの処置を行うことです。ただし、追加の外科的な介入が粘膜の退縮を引き起こす可能性があるため、ほとんどの臨床医は定期的にリエントリーの処置を行いません。この臨床例では、タイプ1の埋入から18か月後にリエントリーの処置を行いました。元の抜歯窩内の骨形成の欠損とインプラント周囲の欠損がはっきりと見えます。インプラントの露出部分がプラークで汚染されたため、患者はインプラント周囲炎を発症しました。

タイプ2のインプラント埋入は、4〜8週間の治癒期間の後に行われ、いくつかの利点があります。初めの利点としては、抜歯した歯に関連する病状を解決する時間があります。臨床医は、炎症性または感染性のプロセスのなくインプラントが部位に埋入されていることを確認できます。タイプ2インプラント埋入の2番目で最も重要な利点は、粘膜が抜歯窩上で治癒することで、軟組織の体積が増加することです。これにより、臨床医はタイプ1の埋入よりも簡単にテンションフリーの創閉鎖を達成できます。同時に骨増生の処置を行う場合は、テンションフリーの創閉鎖が必要です。このケースでは、根の外部吸収を起こしている上顎左犬歯が重大な炎症を引き起こしています。抜歯の8週間後、炎症は解消し、軟組織は抜歯窩上で完全に治癒しました。追加の軟組織のボリュームは、審美的に重要なエリアにインプラントを埋入するときに大きな利点です。インプラント修復の頰側にある厚い粘膜の層は、軟組織の審美性を成功と安定させるための前提条件です。このケースでは、非常に優れた審美的結果が達成されています。

抜歯後4〜8週間の時点で、歯槽骨頂部の水平方向の吸収がいくらか発生し、シェーマに示すように、骨欠損の端がわずかに丸みを帯びています。ただし、引き起こったインプラント周囲の欠損は、通常2つまたは3つの壁の欠損として存在し、同時に骨増生の治療に有利なままです。

わずかな水平方向の吸収により、頬側骨の外形が平らになります。これにより、頰側骨表面に、置換率が低く、経年して形態が安定している代用骨を移植するためのスペースが提供されます。この吸収の特性は、健康な骨の支持を維持し、審美的な領域で、歯槽骨頂の外形を再建および維持するために重要であると見なされています。

臨床例は、タイプ2の手順で埋入され、裂開した骨欠損が残っているインプラントを示しています。インプラントの頰側面に代用骨が補填されています。この材料は、インプラント表面の露出部分の骨を再建するためだけでなく、歯槽骨頂の外形を再現するためにも使用されています。これは、インプラントの両側の骨上に代用骨を広げることにより達成されました。歯槽骨頂部の平坦化は、移植材のためのスペースを提供することにより、この手順を容易にします。移植材は、経年的に形態が安定したままであるように、低い置換率を有するべきである。

タイプ2の埋入の欠点は、2つの外科的処置が必要なことです。 1つ目は抜歯のために行われ、2つ目は4〜8週間後にインプラントを埋入するために行われます。しかしながら、抜歯は、患者の全体的な外科的合併症を低減するために、外科的にフラップを持ち上げることなく行われることが多い。多根歯の部位または根尖骨欠損が広がった歯では、抜歯窩内の骨再生が不十分なため、タイプ2のアプローチを使用することは初期固定を伴うインプラントを埋入することが困難になる場合があることに注意すべきである。レントゲン写真では、右側上顎中切歯に関連し広がった根尖部の欠損を示しています。タイプ2の埋入では、インプラントを適切で安定的に埋入するのに十分なほど骨が治癒していない可能性が高いリスクがあります。このような状況では、タイプ3の埋入を可能にするために治癒期間を延長することがより適切な場合があります。

タイプ3のインプラント埋入は、抜歯後12〜16週間で行われます。このアプローチの主な利点は、インプラントの安定性をより容易に達成できるように、抜歯窩に十分な骨が形成されていることです。これは、複数根歯または大きな根尖部の骨欠損のある歯に特に関係があります。抜歯窩内の骨が部分的に再生されるため、結合のプロセスが妨げられないように、十分な安定性でインプラントを固定できる可能性が高くなります。

この臨床例は、下顎臼歯部位へのインプラントの埋入を示しています。抜歯時に、近心および遠心の根の抜歯窩がはっきりと見えます。その部位は12週間治癒するために残されました。12週間の治癒後の外科的なリエントリーにて、抜歯部位がほぼ完全に骨で満たされています。この骨充填により、インプラント部位を適切な周囲の骨壁で形成することができます。インプラントは理想的な位置に埋入されており、十分な初期固定が得られました。骨移植は必要ありませんでした。

タイプ3の埋入の他の利点は、タイプ2の埋入の場合と同様です。抜歯部位に関連する病巣が完全に解決されるのに十分な時間があります。完全に治癒した軟組織は、テンションフリーな創傷閉鎖と審美的な結果の改善を可能にします。残りのインプラント周囲の欠損は、ほとんどの場合、2壁および3壁の欠陥として存在し、歯槽骨頂の平坦化により、代用骨の助けを借りて元の歯槽骨頂の形態の再建が容易になります。

ただし、この時点では、歯槽骨頂の水平方向の吸収がさらに起こっています。吸収の程度は、患者と部位によってかなり異なります。この症例は、根尖部の大きな欠損を伴う上顎側切歯を示しています。抜歯後14週間、X線検査で骨に欠損が形成され始めていることがわかりました。これにより、インプラントが埋入されたときに十分なインプラントの安定性が得られる可能性が高くなります。しかし、臨床画像は、この時点で歯槽骨頂の明らかな水平吸収が起こっていることを示しています。したがって、タイプ3の埋入では、この時点での水平方向の吸収が増加すると、インプラントを正しい修復位置に埋入するのに十分な骨量がない可能性があるというリスクが高まります。段階的な増生の手段を検討する必要があるかもしれません。これは、骨増生が最初のステップとして行われ、数か月後に2番目のステップとしてインプラントが埋入されることを意味します。タイプ3の埋入には通常2回の手術回数が必要ですが、段階的な増生の手段が必要な場合、これは3回の手術回数に増えます。タイプ3の埋入のもう1つの欠点は、タイプ1およびタイプ2の埋入と比較して全体的な治療時間が長くなることです。

タイプ4の埋入では、骨と軟組織が完全に治癒し、インプラントの初期固定を簡単に達成できます。タイプ2およびタイプ3の埋入の利点は、タイプ4の埋入にも引き継がれます。これらには、抜歯した歯に関連する病状を治癒し、インプラントの初期固定を達成する可能性が高くなり、さらにテンションフリーの創閉鎖を可能にする軟組織のボリューム、審美的結果を向上させとフラップのマネージメントが含まれます。

ただし、タイプ4の埋入の欠点は重大です。この延長された治療時間により、歯槽骨が、上記の埋入時期において最大の吸収を示します。この吸収がインプラントを埋入するために利用できる骨量を制限する最大のリスクがあります。この臨床例では、上顎左側切歯部位にインプラントを埋入するのに十分な骨がありませんでした。自家皮質ブロック骨と粒子状ウシ骨ミネラルを組み合わせた骨移植片を使用して、歯槽骨頂の頬側面の容積を増量した。移植片は、インプラントを埋入するための2回目の外科的処置が行われる前に、成熟するのに6か月を要しました。6か月後、歯槽骨頂は適切な骨量を示し、インプラントも良好な3次元的な補綴位置に埋入されました。したがって、タイプ4の埋入は、インプラント埋入のために部位を準備するために段階的な骨増生の手順を必要とするリスクが最も高くなります。

タイムポイントの長所と短所、重要な学習ポイント：タイプ1または即時インプラント埋入では、抜歯とインプラント埋入の同じ外科処置が組み合わされます。インプラント周囲の欠損は通常、2つまたは3つの骨壁の欠損として現れます。特定の臨床の条件下では、プロビジョナルクラウンをインプラントにすぐに取り付けることができるため、取り外し可能な暫定補綴物の必要性を回避できます。タイプ1の埋入の欠点は、インプラントの位置と安定性において妥協する可能性のある抜歯窩の形態と、審美性を高め、創傷の閉鎖を容易にする軟組織ボリュームの不足、インプラント埋入後の骨モデリングと骨欠損の充填の程度が予測できないことが含まれます。

タイプ2の埋入の場合、利点は、病変の解消、軟組織ボリュームの増加、2壁および3壁の骨欠損を伴うインプラント周囲の好ましい形態、および外形への増生のための外惻面の移植を可能にする歯槽骨頂の平坦化が含まれます。タイプ2の埋入の欠点は、2回の外科的処置が必要であり、骨に残っている欠損により、インプラントを十分な初期固定を伴い埋入できない可能性があることです。

タイプ3の埋入では、抜歯窩の骨の部分的な治癒により、インプラントの固定をより簡単に達成できます。病理学的プロセスの治癒、軟組織体積の増加、良好なインプラント周囲欠損形態、および歯槽骨頂の平坦化を含む、タイプ2の埋入のすべての利点が存在します。タイプ3の埋入の主な欠点は、この時点で見られる水平方向の吸収の増加により、インプラントを正しい修復位置に埋入できない程度まで骨量が減少する可能性があることです。これは、インプラントを埋入する前に段階的に骨の増生を必要とする場合があります。タイプ1およびタイプ2の埋入と比較して、治療時間が長くなります。

タイプ4の埋入が行われるとき、歯槽堤は完全に治癒しています。治癒した骨のためインプラントの固定を容易に達成できます。タイプ3の埋入のすべての利点があります。ただし、不利な点は主に、このタイムポイントで発生する可能性のある歯槽骨頂の広範な吸収が認められる。もう一つの欠点は、4つのタイプの中で最も長い全体的な治療時間です。

以下では、抜歯後のインプラント埋入で予測可能な結果を達成するためにITIが推奨する臨床ガイドラインについて学習します。最適な結果を確実にし、抜歯後のインプラント埋入による合併症のリスクを減らすために、一般原則として、患者と部位の適切なリスク評価を最初のステップとして行う必要があります。審美的に重要な分野では、診断プロセスの一環として審美的リスク評価も実施する必要があります。

タイプ1または即時のインプラント埋入は、以下の臨床条件が満たされた場合に考慮される場合があります。審美的リスクプロファイルが低い部位。これには、臼歯、またはリップラインが低い患者の前歯が含まれます。その部位は厚い歯肉を有することが望ましいです。厚い軟組織はより頑丈で、外科的操作後に後退する可能性が低くなります。この臨床画像に見られるように、この部位には厚い頰側骨壁も必要です。頰側骨の厚さを評価することは困難な場合があり、コーンビームコンピュータ断層撮影イメージングを含む補助的な診断情報が必要になる場合があります。頰側骨が厚い抽出部位は、歯槽頂骨吸収の傾向が低いことを示している可能性があります。部位にそのままの頰側骨壁も必要です。頰側骨の状態は臨床的に診断することができます。抜歯する歯の頰側の深い歯周プロービングまたは瘻孔形成は、一般に、抜歯窩の頰側骨壁のダメージまたは喪失を示します。頰側骨に既存の損傷がある部位は、補助的な骨増生の処置を行ったとしても、軟組織の後退のリスクが高くなります。タイプ1のインプラント埋入を成功させるには、臨床医が危険因子を正しく評価し、治療する症例を選択できる必要があります。

タイプ2のインプラント埋入は、ほとんどの臨床状況で考慮されます。それらには、薄いまたは厚い歯肉、薄いまたは厚い頰側骨壁、無傷または損傷した頰側骨壁、ならびに病状の存在の両方が含まれます。軟組織の治癒と粘膜量の増加により、外科的処置が容易になり、審美的結果をより確実に達成することができます。タイプ2の埋入が適切でない可能性がある唯一の状況は、治癒した抜歯窩の形態または十分に治癒していない広がった根尖の欠損の存在により、インプラントの初期固定が損なわれる可能性がある場合です。

抜歯窩の中で骨の治癒を行うために追加の時間が必要な場合、およびタイプ1またはタイプ2のアプローチではインプラントの固定を達成できないことが懸念される場合は、通常、8〜12週間の治癒期間を可能にするタイプ3の埋入が推奨されます。レントゲン画像では、タイプ3の埋入を示す2つの例を示しています。左の画像では、上顎側切歯部位に嚢胞による広がった根尖の欠損があります。右の画像では、右側上顎第一大臼歯は複雑な根の形態をしています。ここでは、抜歯窩の中で適切な骨の再生を確保するために、治癒期間を延長する必要があります。

タイプ4または遅延インプラント埋入は、抜歯後の歯槽骨頂が広範囲に吸収されるリスクがあるため、一般的には推奨されません。タイプ4の埋入を検討する場合は、吸収の遅い代用骨を使用して新しい抜歯窩を埋めるリッジプリザベーションの処置を検討する必要があります。これは、歯槽骨頂の大きさを維持し、後にインプラントを埋入できるようにする効果的な方法です。臨床画像は、インプラントを受けるには若すぎる患者において、抜歯窩に牛骨ミネラルを移植している画像です。目的は、患者が年をとった数年後にインプラントを埋入できるように、歯槽骨頂の大きさを維持することです。

症例選択の臨床基準、重要な学習ポイント：抜歯後にタイプ1インプラント埋入を選択する場合は、特定の臨床的な状態が存在する必要があります。その部位は審美的リスクが低く、歯肉組織が厚い必要があります。頰側骨も厚く、損傷していない必要があります。これらの条件下では、合併症のリスクを低く抑えてタイプ1の埋入を行うことができます。対照的に、タイプ2の埋入は、ほとんどの臨床的な状況において考慮することができます。インプラントを埋入したときに初期固定を達成する以外に、特定の臨床的な基準は必要ありません。初期固定を確実に達成できない状況では、タイプ3のアプローチを検討する必要があります。歯槽骨頂の吸収に関連する不利な点が臨床上の利点を上回るため、タイプ4の埋入は通常の治療のアプローチとしては推奨されません。

モジュール「抜歯後インプラント埋入のタイミング」、要約：抜歯後のそれぞれのタイムポイントでインプラントを埋入できます。各タイムポイントには、慎重に検討する必要がある特定の臨床上の利点と欠点があります。臨床医は、最小のリスクで最適な結果を提供するタイムポイントを選択する必要があります。