İmplant tedavisinin başarısına çeşitli faktörler etkilidir. Bunlar, implant uygulamanın cerrahi yönüyle ilgili temel bilgi ve becerileri içerir. Bu modül, genel olarak ağız içi cerrahi ve implant yerleştirme işlemleri için flep tasarımının temel ilkelerine odaklanmaktadır. Amaç, cerrahi alanın iyi bir şekilde görülmesi ve cerrahi alana erişim ile mümkün olduğunca atravmatik cerrahi gerçekleştirilmesini sağlamaktır.

ITI Akademi'nin bu Modülünü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz: genel olarak flep tasarımlarını, implant cerrahisi için flep tasarımlarını ve implant cerrahisindeki özel durumlar için flep tasarımlarını açıklayabilmelisiniz.

Cerrahi flep kaldırma işlemleri bir bölgeye erişimi sağlamak veya dokuyu bir yerden başka bir yere taşımak için yapılır. Bu hedeflere ulaşmak için, cerrahi alanın yeterli görünürlüğünü sağlamak ve nekroz, dehissens veya flebin yırtılması gibi olası komplikasyonları önlemek için flep tasarımının temel prensiplerine uyulmalıdır. Bu komplikasyonlar bölgenin beslenmesini bozacağından gecikmiş iyileşmeye, yumuşak dokuda skar oluşumuna ve hatta tedavinin başarısızlığına neden olabilir.

Flep açmak için mukozaya bir insizyon yapılır. İlk insizyon, kret tepesinde yapılan ve bu nedenle krestal insizyon olarak da adlandırılan yatay insizyondur. Bu insizyon bitişik dişlerin dişeti sulkusuna uzatıldığında, şekilde de gösterildiği gibi sınırlı bir flep kaldırılabilir.

Flebin daha rahat kaldırılmasını sağlayarak cerrahi sahanın daha iyi görünmesini ve erişimi kolaylaştırmak için dikey insizyonlar yapılır. Klinik duruma ve gerekli cerrahi erişim ihtiyacına bağlı olarak bir veya 2 dikey insizyon yapılabilir.

Flep nekrozunu önlemek için dört temel flep-tasarım ilkesine uyulmalıdır. Flep tabanı bölgesinde büyük bir arter yoksa, flebin tabanı her zaman tepeden daha geniş olmalıdır. Flep kenarları birbirine paralel veya tabandan flebin tepesine doğru daralacak şekilde olmalıdır. Flebin uzunluğu tabanından daha kısa olmalıdır. Mümkün olduğunda, fleb tabanında aksiyel kan desteği sağlanmalıdır. Son olarak flebi besleyen kan damarlarına zarar verebileceği için flebin tabanı aşırı bükülmemeli, gerilmemeli veya sıkıştırılmamalıdır. Bu tür hasarların sonucu olarak flebin beslenmesi olumsuz etkilenebilir ve bu da flep nekrozuna ve iyileşmenin gecikmesine neden olabilir.

Flep dehissensi alttaki kemiğin, implantların ve kemik arttırma materyalinin açığa çıkmasına neden olur. Sonuç olarak da ağrı, kemik kaybı, kemik arttırma materyali kaybı, gecikmiş iyileşme, artmış skar dokusu ve tedavinin olası başarısızlığına neden olabilir.

Flep dehissensini önlemek için, ilk kesi sağlıklı kemik üzerinde yapılmalıdır. Ameliyat tamamlandıktan sonra, flep kenarları sağlıklı kemik üzerinde yaklaştırılmalıdır. Flep kenarları dikkatle tutulmalı ve flep gergin şekilde yerleştirilmemelidir. Flebin alttaki kemiğe iyi adaptasyonunu sağlamak için hematom oluşumu en aza indirilmelidir. Flep kenarlarının dikilmeden önce pasif olarak birbirine yaklaştırılabilmesi önemlidir. Dikiş atma işlemi, primer kapatmayı sağlamak için bağ dokusundan karşı bağ dokusu arasında yapılmalıdır. Flep kenarların birbirine hizalabilmesi için fazla kuvvet uygulanmamalıdır.

Flep kenarları aynı hizada değilse, flep yatay periost serbestleştirici insizyon ile mobilize edilmelidir. Bu insizyon mukogingival bağlantının apikalinde flep tabanında yapılır. Bu işlem sırasında flebin perfore edilmemesine dikkat edilmelidir. Periost serbestleştirildikten sonra flep mobilize edilip koronale çekilebilir.

Fleb yeterince büyük kaldırılmadığında cerrahi alanın değerlendirilmesi sırasında flebin yırtılması sık olarak karşılaşılan bir komplikasyondur. Küçük bir cerrahi alan, ameliyatı yapabilmek için doku ekartörü ve diğer aletlerle dokuya fazla kuvvet uygulanmasına neden olabilir. Dişlerin marjinal dişeti boyunca kaldırılan yatay veya tek kenarlı bir flep genellikle cerrahi bir alana erişmek için yeterli değildir. Dikey serbestleştirici kesi ile fleb iki kenarlı hale dönüştürülerek cerrahi alana daha rahat bir erişim sağlanabilir. Temel kural olarak, dikey serbestleştirici kesi flebin kanlanmasını bozmamalıdır ve genel olarak flebin ön tarafında ve geniş bir fleb tabanı sağlayacak bir açıda yapılmalıdır. Bu, şekilde mavi çizgiyle gösterilmektedir. Buna karşılık, kırmızı noktalı çizgiye paralel bir kesi, önemli damarları kesebilir ve böylece kanlanmayı bozabilir. Daha büyük ameliyatlar için üç kenarlı flep kaldırılabilir. Şekilde de gösterildiği gibi, her iki dikey serbestleştirici kesi, flebin iyi bir şekilde kanlanmasını sağlamak için açılı bir şekilde yapılmalıdır.

Genel Flep Tasarımları, Önemli Öğrenme Noktaları: Flepler, cerrahi alanın iyi bir şekilde görünürlüğünü sağlayacak şekilde kaldırılmalıdır. Flepler kan dolaşımından ödün vermeden yükseltilmelidir. Flepler yatay, iki veya üç kenarlı olabilir. Yatay flepler genellikle cerrahi bölgeye yeterli erişime izin vermez.

İmplant cerrahisinde flep kaldırma işlemi, diğer oral cerrahi işlemlerle aynı şekilde yapılmalıdır. Bununla birlikte, dikkate alınması gereken bazı önemli durumlar vardır. Cerrah ilgili bölgedeki tüm anatomik yapıları görebilmelidir. Bir örnek vermek gerekirse, implant mental foramene 1.5-2 mm'den daha yakın yerleştirilmemelidir. Doğru implant yerleştirilmesi için, osteotomi sırasında mental foramen cerrahi alanda görünür olmalıdır.

Kesici kanal ve cerrahi alanda bukkal ve lingual kemikteki iç bükeylikler implantı doğru yerleştirmek için görünür hale getirilmesi gereken diğer yapılardır. Radyografik inceleme cerrahi alandaki anatomik çeşitlilikleri veya patolojileri belirlemede yardımcıdır. Ancak bu veri, söz konusu alanı inceleyecek kadar büyük bir flep kaldırılarak klinik olarak da doğrulanmalıdır. Uygun bir flep kaldırmanın bir başka nedeni de, implant osteotomisi sırasında komşu diş köklerinin zarar görmesinin önlenmesidir. Bu klinik örnekte, doğru şekilde kaldırılmış ve rekrakte edilmiş bir flep ile komşu diş köklerinin rahat bir şekilde görülmesini sağlanır.

İmplant cerrahisi tek aşamalı bir işlem olarak gerçekleştirildiğinde, implant ve iyileşme başlığı aynı ameliyatta yerleştirilir ve iyileşme başlığı ağız ortamına açık bırakılır. Bu, iyileşme döneminde implantın üzerinin açık olduğu anlamına gelir. İki aşamalı işlemde implantın üstü mukoza ile kapatılır. İki aşamalı prosedür, implantı ve gerekli durumlarda kemik arttırma materyalini bakteriyel kontaminasyondan korumak için yaranın primer kapatılmasını gerektirir. İyileşme döneminin sonunda sonra iyileşme başlığının takılması için implantın üstü açılır.

Flepler sadece implant yerleştirilmesi için değil aynı zamanda kemik arttırma işlemleri için de kaldırılabilir. Kemik arttırma işlemleri için kaldırılan flepler, eş zamanlı kemik arttırma işlemi yapılmayan tek implant için kaldırılan fleplerden daha geniştir. Bunun nedeni, kemik arttırma materyali için fazla boşluğa ihtiyaç duyulması ve uygun bir primer kapatmanın sağlanmasının gerekliliğidir. Flep, periostta yatay serbestbestleştirici kesi yapılarak yükseltilmeli ve mobilize edilmelidir.

Estetik bölgeye implant yerleştirilmesi gereken vakalar SAC Sınıflamasına göre İleri veya Karmaşık olarak sınıflandırılır. SAC, Basit, İleri ve Karmaşık kelimelerinin başharflerinden oluşur. İleri ve Karmaşık vakalar yumuşak dokuya büyük özen gösterilmesini gerektirir. En küçük bir hata veya uygun olmayan bir kesi, bu klinik görüntüde de görüldüğü gibi estetik sonucu olumsuz etkileyebilecek yumuşak dokuda skar oluşumuna neden olacaktır. Papile verilen zarar, özellikle de komşu dişlerin proksimal kemiğin erimiş olduğu durumda, komşu dişler ve implant destekli restorasyon arasında siyah üçgenlerin oluşmasına neden olan yumuşak doku çekilmesi ile sonuçlanacaktır. Flebin aşırı mobilizasyonu, bu hastada da görüldüğü gibi mukogingival sınırın koronale doğru kaydırılmasına neden olabilir. Daha önceki kemik arttırma işlemi sırasında büyük bir flep damak yönünde mobilize edilmiştir. Özellikle keratinize ve keratinize olmayan mukoza arasında çok belirgin bir sınırı olan hastalarda, estetik sonuç tatmin edici olmayabilir. Bu nedenle komşu dişlerin çevresindeki yumuşak dokuyu korumak için büyük özen gösterilmelidir.

İmplant Cerrahisinde Flep Tasarımı, Önemli Öğrenme Noktaları: İmplant cerrahisi için önemli olan lokal anatomik yapılar görünür olmalıdır. Flep, kemik arttırma ve implant yerleştirme işlemlerine yeterli erişim sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Flep, implantların üstünün kapatılmasına ve özellikle kemik arttırma işlemleri uygulandığında flebin gerilimsiz kapatılmasına izin vermelidir. İyi bir estetik sonuç için komşu dişlerdeki yumuşak doku mümkün olduğunca korunmalıdır..

İmplant uygulamalarında flep tasarımı tedavi planına bağlıdır. Uygun tasarımı önceden belirlemek önemlidir. Anatomik yapılar, kemik ve/veya yumuşak doku miktarı beklendiği gibi değilse ameliyat sırasında flep tasarımını değiştirmek genellikle mümkün değildir. Bu nedenle uygun flep tasarımının seçimi, kapsamlı tedavi planlamasına bağlıdır. Flep tasarımı, yerleştirilecek implantların sayısı ve yeri ve implantların tek aşamalı mı yoksa iki aşamalı mı yerleştirileceği dikkate alınarak yapılmalıdır. Mevcut kemik miktarı klinik ve radyografik olarak değerlendirilerek implant yerleştirme sırasında kemik arttırma işlemi yapılıp yapılmayacağına veya kemik arttırma işleminin ayrı bir cerrahi işlem olarak mı yapılması gerektiğine karar verilmelidir. Estetik bölgeye implant yerleştirilmeden önce estetik risk değerlendirmesi yapılmalı ve estetik komplikasyonları en aza indirmek için flep tasarımının değiştirilmesi gerekip gerekmediğine karar verilmelidir.

Dental implant cerrahisi için flep tasarımı, klinik koşullara ve klinisyenin tercihine göre küçük farklılıklar gösterebilir. Tüm olasılıklar göz önüne alınarak bir tasarım yapmak mümkün olmamakla birlikte, vakaya özgü flep tasarımlarının dikkate alınabileceği belirli durumlar vardır. Krestal kesi olarak da adlandırılan yatay insizyonlar genellikle kretin medyan kısmında yapılır. Bu insizyon, kret tepesinin bukalinde veya lingualinde paramedyan olarak da yapılabilir. Bu örnekte, kretin lingual tarafında bir paramedyan kesi yapılmıştır.

Bu klinik örnekte, alt çene posterior bölge bukkal kemikte belirgin bir kemik erimesi görülmektedir. Ayrıca kret tepesinde çok az keratinize mukoza vardır. Kretin medyan kısmında yapılacak yatay bir kesi, kesinin keratinize olmayan mukozada yapılmasına neden olacaktır. Bukkal ve lingual fleplerin kenarlarında keratinize doku olması için yatay kesinin linguale doğru yapılması gerekir. Flebin kapatılması sırasında, implantların hem bukkalinde hem de lingualinde keratinize doku varlığı korunmuş olur.

Estetik sonuçların önemli olduğu üst çene ön bölgede implantın bukkalindeki yumuşak doku hacmini arttırabilmek için paramedyan kesiler kretin palatal tarafında yapılır. Paramedyan kesiler, kemik arttırma prosedürleri düşünüldüğünde fleplerin kapatılmasını kolaylaştırmak amacıyla da kullanılır.

Komşu dişlerin intrasulküler alanına uzanan bir krestal kesi, bu görüntülerde görüldüğü gibi bir ön dikey serbestleştirici kesi ile birleştirilebilir. Bu flep tasarımı genellikle yeterli kemiğin olduğu bölgelerde veya implant yerleşimi ile eş zamanlı yapılan küçük kemik arttırma işlemlerinde cerrahi alanın yeterli şekilde görünmesini sağlar. Bu tasarım aynı zamanda küçük peri-implant defektlerin tedavi edilmesi ve flebin gerilimsiz bir şekilde kapatılmasını da sağlar.

Cerrah, implant cerrahisi ile eş zamanlı kemik arttırma gerektiren implant çevresinde fenestrasyon veya dehissens öngörüyorsa, flep, en az bir ve bazen iki dikey serbestleştirici kesi ile birlikte yapılan ve komşu dişlerde intrasulkuler bölgeye kadar uzanan krestal kesi yapılarak kaldırılmalıdır. Amaç, implantın yerleştirilmesi ve kemik arttırma işlemleri için erişim sağlamak ve yatay periost serbestleştirci kesiler ile primer kapatmayı sağlamak için flebi mobilize etmektir. İlk örnekte, 2 taraflı bir flep gösterilmektedir. Bu, dişsiz krette başlayan ve arkaya doğru 2 veya daha fazla dişe uzanan, bu vakada sağ santral ve lateral kesici dişleri içeren, yatay bir kesiden oluşur. Flep daha sonra sol lateral kesici diş bölgesinde yapılan dikey serbestleştirici kesi ile desteklenir. Alternatif olarak, yatay kesiyi mezyal ve distal serbestleştirici kesiler ile birleştiren 3 taraflı veya trapez şeklinde flep kaldırılabilir.

Trapez şeklinde veya üç kenarlı flep, blok greft kullanımı gibi daha büyük kemik arttırma işlemleri için önerilebilir. Bu klinik örnekte üst çene kanin diş eksiktir. Kretin bukkalindeki yatay kemik defekti nedeniyle, blok kemik ile yapılan kemik arttırma işlemi gerçekleştirilmelidir. Kretin damak tarafında yapılan bir krestal kesi, iki dikey serbestleştirme kesisi ile birlikte yapılır. Flebin iyi kontrol edilebilmesi ve değerlendirilebilmesi için flep kaldırmaya ön taraftan başlanır. Trapez şeklindeki flep cerrahi alanın çok iyi görünmesini sağlar. Bununla birlikte, posterior dikey serbestleştirici kesi yapılırken posteriordan anterior bölgeye uzanan damarlar kesilebileceği için daha fazla kanama beklenebilir.

İmplant yerleştirilmesi sırasında yumuşak ve sert dokuya uygulanan cerrahi travma, tedavinin estetik sonucunu etkileyebilir. İnterdental papillaları korumak için sınırlı bir flep tasarımı kullanılabilir. Bu tip flep tasarımında, parapapiller kesiler yapılır. İnterdental papiller mukosperiosteal flebe dahil edilmez, ve 1 ila 2 milimetre genişlikte kemiğe yapışık olacak şekilde bırakılır. Bu yaklaşım, interproksimal krestal kemiği, interdental papilleri içeren geniş bir flebe göre daha iyi koruyabilir. Bu flep tasarımının cerrahi alanın küçük olması ve aynı anda arttırma işlemi yapıldığında flebin uygun şekilde kapatılmasının zor olması gibi dezavantajları vardır. Bu eksiklik, daha geniş bir flep tasarlanarak veya dikey serbestleştirici kesiler yapılarak aşılabilir.

Özellikle estetik bölgelerde küçük flep kaldırılması, kemik ve yumuşak dokunun iyileşmesi açısından faydalı olabilir. Bununla birlikte, cerrahi alanın görünürlüğü azalır ve kemikteki iç bükey alanların ve implant yerleştirilmesi sırasında meydana gelebilecek olası kemik fenestrasyonlarının fark edilmesini engeller. Ek olarak, eş zamanlı kemik arttırma işlemini gerçekleştirmek neredeyse imkansız olacaktır. Bu resim, üst köpek dişi eksik olan bir vakayı göstermektedir. İmplant, iyileşme sırasında doku altında kalacağı için krestal kesi damak tarafında planlanmalıdır. Komşu dişlerde intrasulkuler kesiler yapılır. Bununla birlikte, flep kaldırıldıktan sonra, flep küçük olduğundan cerrahi alanın tam olarak görünmesini sağlamak mümkün değildir.

Sınırlı flep tasarımının bir başka dezavantajı da, özellikle flep kenarları düzgün bir şekilde biraraya getirilmediğinde yumuşak dokuda skar oluşma riskidir. Cerrahi alanın görünürlüğü de azalır. Bu, anatomik yapıların ve komşu diş köklerinin konumunun ve açılanmasının değerlendirilmesini sınırlandırır.

İmplantlar flep kaldırılmadan da yerleştirilebilir. Bu flepsiz cerrahi olarak adlandırılır ve daha az morbidite ve postoperatif ağrı sağlar. Ancak, bu bir “kör” işlemdir ve yüksek seviyede beceri ve deneyim gerektirir. Radyografik ve cerrahi rehberlerle birlikte üç boyutlu radyografik görüntüleme ile dikkatli planlama gereklidir. Genel olarak flepsiz cerrahi, endikasyonlarıyla sınırlıdır. İyileşmiş bölgelerde, implantın üç boyutlu olarak doğru yere yerleştirilmesine izin verecek yeterli kemik bulunmalıdır. İkinci cerrahi işlemin tamamen keratinize dokuda yapılabilmesi için yeterli keratinize mukoza bulunmalıdır.

İmplantlar çekim boşluklarına flep kaldırılmadan da yerleştirilebilir. Bu yaklaşımı gerçekleştirmenin ön koşulları, sağlam çekim boşluğu duvarlarının ve çekim sonrasında en az 1 milimetre kalınlığında bukkal kemik duvarının varlığıdır. Yumuşak doku kalın olmalı ve bölgede enfeksiyon olmamalıdır. İmplantın yerleştirilmesi çekim boşluğunda primer stabiliteyi sağlayacak yeterli apikal ve palatal kemik varlığında başarılı olabilir. SAC risk değerlendirmesine göre, çekim ile eş zamanlı implant yerleştirilmesi karmaşık bir işlemdir. Flepsiz cerrahi tedaviyi daha da karmaşık hale getirir.

Farklı Flep Tasarımları, Önemli Öğrenme Noktaları: Doğru flap tasarımını seçmek için kapsamlı planlama gereklidir. Yatay insizyonlar, cerrahi işlemi gerçekleştirmek için gerekli erişimi sağlamak üzere dikey insizyonlarla birleştirilir. İki kenarlı flepler, eş zamanlı kemik arttırma işlemi yapılarak veya yapılmadan yerleştirilen implantlarda kullanılabilir. Büyük kemik arttırma işlemleri için üç kenarlı fleb kaldırılması gerekebilir. Küçük flepler yumuşak doku ve kemiği koruyabilir, ancak cerrahi alanın görünürlüğünü azaltabilir. Flepsiz cerrahi ve eş zamanlı implant yerleştirilmesi tedavi karmaşıklığını artırır ve sadece deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

Modül "Flep Tasarımı", Özet: Flepler cerrahi alanın tam görünürlüğünü sağlacak şekilde kaldırılmalı ancak kanlanmasından ödün verilmemelidir. İmplant cerrahisi için önemli olan bölgesel anatomik yapılar görünür olmalıdır. Flep, kemik arttırma işlemleri için erişim sağlayacak şekilde kadırılmalıdır. Flep, özellikle kemik arttırma işlemleride ve implantın iyileşme döneminde doku altında bırakıldığı durumlarda yaranın uygun bir şekilde kapatılmasına izin vermelidir. İyi bir estetik sonuç elde etmek için komşu dişlerin yumuşak dokuları korunmalıdır.

İmplant cerrahisi için flep tasarımı, tedavi planına bağlıdır. İki kenarlı flepler, eş zamanlı kemik arttırma işlemi yapılarak veya yapılmadan yerleştirilen basit implant vakalarında kullanılabilir. Büyük kemik arttırma işlemleri için üç kenarlı flep gerekebilir. Küçük flepler yumuşak doku ve kemiği koruyabilir, ancak cerrahi alanın görünürlüğünü azaltabilir. Flepsiz cerrahi ve şe zamanlı implant yerleştirilmesi tedavinin karmaşıklığını artırır ve sadece deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.